Derleme

Ventilatör İlişkili Pnömoniyi Önlemede Klinik Protokoller: Bir Sistematik Çalışma

10.4274/tybd.galenos.2018.05945

  • Duygu Yıldırım
  • Emre Namık
  • Yakup Karahan
  • Esra Akın Korhan
  • Burcu Ceylan

Gönderim Tarihi: 14.02.2018 Kabul Tarihi: 14.05.2018 J Turk Soc Intens Care 2019;17(1):1-17

Amaç:

Bu çalışmanın amacı, ventilatör ilişki pnömoniyi önlemede klinik protokollerin ve koruyucu önlemlerin etkinliğini değerlendiren mevcut literatürün gözden geçirilmesi ve çalışmalardan elde edilen verilerin sistematik biçimde incelenmesidir.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmanın evrenini, 2012-2017 tarihleri arasında “Google Scholar”, “Pubmed”, “Science Direct”, “Proquest”, “Cochrane”, “EBSCOhost”, “Clinical Key”, “Ovid”, “Web of Science”, “Google Akademik” ulusal ve uluslararası veri tabanları taranarak ulaşılan makaleler oluşturmuştur. İncelemede “ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), “ventilator associated pneumonia (VAP) prevention”, “prevention of VAP, “prevent VAP”, “VAP prevention”, “prevent VAP”, “prevention of VAP” anahtar kelimeleriyle VİP önleme protokol ve uygulamalarının sonuçlara etkisini değerlendiren, yayın dili Türkçe ve İngilizce olan, son beş yılda yayımlanmış ve tam metni bulunan makaleler seçilmiştir. Bu makalelerden araştırma kriterlerini karşılayan toplam 48 çalışma incelemenin örneklemini oluşturmuştur.

Bulgular:

Çalışmaya dâhil edilen makalelerde, randomize kontrollü, prospektif-randomize kontrollü, yarı deneysel, pilot-randomize kontrollü, prospektif-küme randomize-açık, monosentrik gözlemsel, çift kör-randomize plasebo kontrollü, çift kör-prospektif-randomize kontrollü, tek merkezli-iki kollurandomize kontrollü-açık, prospektif, çift kör- randomize kontrollü, randomize kontrollü-deneysel, pilot-randomize plasebo kontrollü- çift kör, gözlemsel, prospektif-gözlemsel, ön test-son test, retrospektif-kohort/prospektif-kohort, prospektif-randomize plasebo kontrollü-pilot, retrospektifkohort, retrospektif araştırma tasarımlarının kullanıldığı saptanmıştır. Bu sistematik derleme ile ventilatör ilişkili pnömoninin önlemesinde kullanılan klinik protokol ve koruyucu önlemlerden “klorheksidin”, “hidrojen peroksit”, “OralBalance”, “OroCare Aspire/Sensitive çubukları”nın ağız bakımında kullanılması; subglottik salgı drenajı yapan endotrakeal tüplerin tercih edilmesi, abdominal masaj uygulaması, hastalara semi rekümbent ve yan trendelenburg pozisyonun verilmesi, probiyotik preperatların, hipertonik sodyum klorürün, hidrokortizon ve antibiyotiklerin kullanılmasının etkili olduğu bulunmuştur.

Sonuç:

Bu sistematik derleme sonucunda elde edilen çalışmaların 18’inde kullanılan VİP’yi önlemede klinik protokol ve önleyici uygulamaların VİP sonuçlarına etki etmediği, 30’unda ise kullanılan klinik protokol ve önleyici uygulamaların VİP sonuçlarına olumlu yönde katkı sağladığı görülmüştür

Anahtar Kelimeler: Ventilatör ilişkili pnömoni, sistematik derleme, kanıta dayalı uygulamalar

Giriş

Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastaların yaşamlarının tehdit altında olması sebebiyle, fizyolojik fonksiyonlarının ölçülmesi, değerlendirilmesi ve düzenlenmesi amacı ile yaşam-destek mekanizmaları kullanılarak kapsamlı bir tedavi uygulanmaktadır (1,2). Bu kapsamlı tedaviye ihtiyaç duyan hastalar genellikle yaşamı tehdit eden hastalıklarla yüz yüzedirler. Genel durumu değişken, 24 saat sürekli izlenmesi gereken, yoğun hemşirelik bakımına ihtiyacı olan, uzman doktorlar tarafından takibi, değerlendirilmesi ve yoğun bir şekilde tedavi edilmesi gereken hastalar yoğun bakım hasta grubunu oluşturmaktadır (3-6). Bu hasta gruplarına yoğun bakım ünitelerinde invaziv ve noninvaziv işlemler, monitörizasyon, endotrakeal aspirasyon gibi çeşitli ileri teknik donanıma sahip cihazlar ile yaşamlarını destekleyen tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan bu tedavi yöntemlerinden biri de mekanik ventilasyondur. Mekanik ventilasyon, akut solunum yetmezliğini, solunum sıkıntısını, hipoksiyi, atelekteziyi, solunum kaslarının güçsüzlüğünü düzenlemek, sedasyon ve kas gevşemesine izin vermek, sistematik oksijen tüketimini ve intrakraniyal basıncı azaltmak amacıyla yoğun bakım ünitelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır (3,6-8).

Mekanik ventilasyon hastaların yaşamlarını sürdürmesini sağlamasına karşın, bu cihazların kullanımı çeşitli komplikasyonlara da neden olmaktadır (9,10). Bu komplikasyonlardan larenks ve trakea yaralanmaları, diş kırılmaları ve kanamalar uygulama sırasında ortaya çıkarken, renal ve kalp sorunları, asit-baz dengesizliği ve nozokomiyal enfeksiyon mekanik ventilasyonlu hastaların takibi sırasında ortaya çıkan komplikasyonlardandır (11-13). Mekanik ventilasyon desteği alan hastaların takibi sırasında ortaya çıkan ve en sık görülen nozokomiyal enfeksiyon ise ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)’dir. (14-16). VİP endotrakeal tüpün yerleştirilmesinden sonraki ilk 48 saatte oluşabileceği gibi genellikle entübasyondan 48-72 saat sonra gelişmektedir ( 9,10,17,18). Literatür incelendiğinde 1000 günlük mekanik ventilasyon süresi boyunca VİP insidansının %9 ile %69 arasında değiştiği saptanmıştır (19-22). VİP’nin gelişmesi birçok olumsuz durumun yaşanmasına neden olmaktadır. Yapılan araştırmalar, mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalarda VİP’nin gelişmesinin hastane bakım maliyetlerini yükselttiğini, daha uzun süre mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulmasına neden olduğunu ve hastanede kalma süresini uzattığını göstermektedir. Bunun yanı sıra VİP’nin gelişmesi mortalite ve morbititeyi de önemli ölçüde arttırmaktadır (20,23-27). Mevcut literatür incelendiğinde VİP mortalite oranının %10 ile %50 arasında değiştiği tespit edilmiştir (28-31).

Bu sonuçlar; mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalarda VİP’nin önlenmesi için farklı klinik protokollerin ve koruyucu önlemlerin düşünülmesini ve gerekliliğini zorunlu kılmaktadır. Mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalarda VİP’nin kontrolünde; gereksiz entübasyondan kaçınma, orofaringeal bölgeyi eksojen patojenlerden koruma, subglottik salgıları dikkatli bir şekilde aspire etme, solunum devresini kontaminasyondan koruma, ventilatör devresini her 48 saatte bir değiştirme, kontrendike olmadıkça yatak başını 30° 45° yükseltme, oral hijyen sağlama, hasta ile temas öncesi ve sonrası elleri yıkama gibi yöntemlerin kullanılması önerilmektedir (32-34).

Literatür incelendiğinde, Yao ve ark. (35) tarafından yapılan çalışmada arıtılmış suyla 7 günlük diş fırçalamasından sonra kümülatif VİP oranlarında önemli derecede düşüş olduğu saptanmıştır. Benzer şekilde Roberts ve Moule’nin (36)  çalışmasında klorheksidin ile diş fırçalamanın VİP gelişmesini önlediği ya da geciktirdiği sonucuna varılmıştır. Bo’nun (2000)’nun mekanik ventilasyonlu hastalarda subglottik salgı drenajının VİP üzerindeki etkisini incelediği bir çalışmada drenajın VİP’yi önlediği saptanmıştır (37). Van Nieuwenhoven ve ark.’nın (38) tarafından gerçekleştirilen bir çalışmada ise semi-rekümbent pozisyonun supine pozisyona göre VİP’yi önleme oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Beuret ve ark.’nın (39) prone pozisyonu ve supine pozisyonunun VİP üzerindeki etkisini araştırdıkları çalışmada, prone pozisyonu verilen grupta VİP insidansı %20 iken, supine pozisyonu verilen grupta VİP insidansının %38,4 olduğu saptanmıştır.

Bu doğrultuda bu sistematik derleme, mekanik ventilatör desteği alan hastalarda ventilatör ilişki pnömoniyi önlemede klinik protokollerin ve koruyucu önlemlerin etkinliğini değerlendiren mevcut literatürün gözden geçirilmesi ve çalışmadan elde edilen verilerin sistematik biçimde incelenmesi amacıyla yapılmıştır. Bu amaç doğrultusunda sistematik derlemede şu sorulara cevap aranacaktır:

1) VİP önlenmesi mümkün müdür?

2) Ventilatör ilişkili pnömoniyi önlenme stratejileri ve klinik protokolleri nelerdir?


Gereç ve Yöntem


Araştırma Stratejisi ve Veri Kaynakları

Bu sistematik derlemede “Google Scholar, Pubmed, Science Direct, Proquest, Cochrane, EBSCOhost, Clinical Key, Ovid, Web of Science, Google Akademik” olmak üzere 9 veri tabanından ulaşılabilen 2012-2017 tarihlerinde yayınlanan araştırmalar incelenmiştir. Veri tabanlarındaki anahtar kelimeleri kapsayan araştırmaların başlıkları ve özetleri dâhil edilme ve dışlanma kriterleri yönünden değerlendirilmiştir (Şekil 1).


Dahil Edilme Kriterleri

Bu sistematik derleme, mekanik ventilasyon desteği alan hastalardaventilatör ilişkili pnömoniyi önleme ile ilgili yayımlanmış araştırma çalışmalarını içermektedir. Dahil edilme kriterlerinden birincisi; mekanik ventilatör uygulama desteği alan hastada VİP önleme stratejisinin kullanılmış olması, 2012-2017 tarihleri arasında yayımlanmış olması, kongre bildirileri, kitaplar ve tezlerin çalışma dışında tutulmuş olmasıdır. İngilizce ve Türkçe tam metin araştırmaların tümünü kapsayan bu sistematik derlemede, çalışmaların araştırma tasarımına ilişkin herhangi bir sınırlandırma getirilmemiştir (Şekil 1).


Verilerin Toplanması ve Analizi

Çalışma kapsamına alınacak makaleler, üç araştırmacı tarafından “VİP”, “ventilator associated pneumonia (VAP) prevention”, “prevention of VAP”, “prevent VAP”, “VAP prevention”, “prevent VAP”, “prevention of VAP” anahtar kelimeleri ile belirlenen ulusal ve uluslararası veri tabanları taranarak seçilmiştir. Tarama sonucunda 2114 veriye ulaşılmıştır. Başlığında ve/veya özetinde belirlenen anahtar kelimelerin herhangi birini veya birkaçını içeren 218 verinin özeti incelenmiştir. Tam metnine ulaşılabilen araştırmalar yukarıda belirtilen dâhil edilme kriterleri yönünden incelenmiş ve dâhil edilme kriterlerini taşıyan 48 araştırma sistematik derleme için seçilmiştir. Araştırmacılar arasındaki güvenirliği sağlamak için üçüncü bir araştırmacı tarafından tüm sayının %10’u kadar olan 211 veri rastgele bir şekilde seçilip dâhil edilme kriterleri açısından incelenmiş ve değerlendirmeler arasında %100’lük bir uyum olduğu tespit edilmiştir (Şekil 1).

Verilerin özetlenmesi için standart bir tablo oluşturulmuştur. Araştırma örneklemine dâhil edilen çalışmalar; çalışmanın araştırmacıları ve yılı, araştırma tipi, örneklem grubu, araştırmada kullanılan VİP’yi  önleme stratejisi ve araştırma sonuçları Tablo 1’de görülmektedir.


Bulgular

Sistematik derlemeye dâhil edilen araştırmaların 15’i randomize kontrollü, 7’si prospektif-randomize kontrollü, 2’si yarı deneysel, 2’si pilot-randomize kontrollü, 1’i prospektif-küme randomize-açık uçlu, 1’i monosentrik gözlemsel, 1’i çift kör-randomize plasebo kontrollü, 1’i çift kör-prospektif-randomize kontrollü, 1’i tek merkezli-iki kollu-randomize kontrollü-açık uçlu, 1’i gözlemsel, 1’i prospektif, 2’si çift kör-randomize kontrollü, 1’i randomize kontrollü-deneysel, 1’i pilot-randomize plasebo kontrollü-çift kör, 1’i prospektif-gözlemsel, 1’i ön test-son test, 1’i retrospektif-kohort/prospektif-kohort, 1’i prospektif-randomize plasebo kontrollü-pilot, 1’i retrospektif-kohort, 2’si retrospektif araştırma tasarımına sahiptir. Araştırma dâhilindeki 4 çalışmanın araştırma tasarımı belirtilmemiştir (Tablo 1).

Araştırmaya dâhil edilen çalışmaların hepsinde örneklemi hastalar oluşturmaktadır (Tablo 1).

Sistematik derleme kapsamına alınan çalışmaların 9’u İran’da, 8’i Amerika Birleşik Devletleri’nde, 5’i İspanya’da, 5’i Hindistan’da, 5’i Türkiye’de, 4’ü Fransa’da, 3’ü Çin’de, 2’si Afrika’da, 2’si Brezilya’da diğerleri ise Tayland, Polonya, Belçika, Yunanistan, İsviçre’de gerçekleştirilmiştir (Tablo 1).

Araştırma kapsamına alınan çalışmalar incelendiğinde; ağız bakımı için %22,9’unda klorheksidin, %3,0’ünde hidrojen peroksit, %3,0’ünde glutamine, %3,0’ünde matrica ağız gargarası, %4,1’inde Biotine OralBalance ve OroCare Aspire/Sensitive; %25’inde subglottik salgı drenajı ve basınç kontrolü yapan poliüretan/polivinil kaflı endotrakeal tüpler, %3,0’ünde abdominal masaj uygulama, %3,0’sinde hastalara semi-rekümbent ve yan trendelenburg pozisyonun verme, %6,25’inde probiyotik preperatlar, %3,0’ünde hipertonik sodyum klorür, %4,75’inde hidrokortizon ve %7,0’sinde antibiyotik kullanma, %3,0’ünde nazoduedonal/nazogastrik beslenme, %3,0’ünde enteral/total parenteral besleme, %3,0’ünde povidone-iodine ile orofarengeal bakım yapma, %3,0’ünde ısıtıcılı nemlendirici/ısı nem değiştirici filtre VİP’yi önlemek için kullanılan uygulama ve protokoller olduğu tespit edilmiştir (Tablo 1).


Çalışmalardan Elde Edilen Bulgular

Bu araştırmada VİP önlemede klinik protokollerin ve koruyucu önlemlerin etkinliği ile VİP sonuçları arasındaki ilişkiye odaklanılmıştır. Çalışma kapsamına alınan araştırmaların büyük çoğunluğunda kullanılan klinik protokol ve koruyucu önlemlerin VİP sonuçlarına olumlu katkılar sağladığı görülmüştür. Bu doğrultuda Zand ve ark. (21) tarafından yürütülen randomize kontrollü bir çalışmada VİP’nin önlenmesinde %2 ve % 0,2 klorheksidin ile yapılan ağız bakımı karşılaştırıldığında, %2’lik klorheksidin kullanımının daha etkili bir yöntem olduğu saptanmıştır. Sharma ve Kaur’un  (41) çalışmasında mekanik ventilasyon uygulanmış hastalarda, günlük %0,12 klorheksidin ile ağız bakımı verilen deney grubunda klorheksidinin VİP’nin önlenmesinde önemli derecede etkili olduğu ve standart ağız bakımı verilen kontrol grubuna kıyasla VİP insidansının daha düşük olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Benzer şekilde de Lacerda Vidal ve ark.’nın (80) çalışması sonucunda %0,12 klorheksidin ile oral hijyen uygulanan hastalarda iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen %0,12 klorheksidin ile oral hijyen uygulanmasının VİP sıklığını azalttığı görülmüştür. Ayrıca bu çalışma sonucunda mekanik ventilasyon süresinde belirgin bir azalma olduğu saptanmıştır. Nicolosi ve ark. (56) tarafından gerçekleştirilen yarı deneysel bir çalışmada klorheksidin ile ağız bakımının VİP insidansını azaltmada etkili olduğunu kanıtlanmıştır. Özçaka ve ark. (48) Türkiye’de gerçekleştirdikleri bir çalışmada klorheksidin ile ağız bakımı verilen deney grubunda VİP gelişme riskini azalttığı ve salin su ile ağız bakımı verilen kontrol grubuna kıyasla VİP insidansının daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Ory ve ark. (31) tarafından yürütülen çalışmada bir grup mekanik ventilasyonlu hastaya birinci periyotta foam çubukları ile ağız bakımı, ikinci periyotta ise tek kullanımlık OroCare™ Aspire and OroCare™ Sensitive çubukları ile ağız bakımı uygulanmıştır. Bu çalışma sonucunda ikinci periyotta VİP oranları önemli ölçüde azalmıştır ve iki periyot arasındaki fark anlamlıdır (p=0,002). Enwere ve ark.’nın (70) çalışmasında klorheksidin ağız bakımı profilaksisinin kullanımı muhtemel VİP oranlarını azaltabileceğini ve VİP oranlarının müdahale sonrasında anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır. Diğer bir araştırma olan Lorente ve ark. (40) çalışmasında %0,12 klorheksidin emdirilmiş gazlı bez ile oral kavite temizliğinin yapılması mekanik ventilasyon desteği alan hastalarda VİP’yi önlemeye yardımcı olmadığı saptanmıştır. Sebastian ve ark. (42) %1 klorheksidin jelinin oral mukozaya uygulanmasının, 3 aydan 15 yaşa kadar olan VİP gelişimini engellemediği sonucuna varmışlardır. Kusahara ve ark. (43) tarafından yürütülen deney grubuna %0,12 klorheksidin (antiseptik) ile plasebo grubuna ise antiseptik olmayan plasebo jel ile ağız bakımı yapılan çalışmada %0,12 klorheksidin kullanımı VİP insidansını önemli ölçüde değiştirmediği sonucuna varılmıştır. Maarefvand ve ark. (60) çalışmasında VİP’nin önlenmesiyle ilgili olarak, ağız bakımı için Matrica ve klorheksidin ağız gargaraları uygulaması arasında bir fark bulunmamakta ve VİP insidansı açısından iki grup aralarındaki farkın anlamlı olmadığı sonucuna varılmıştır. Meinberg ve ark. (47) tarafından yürütülen pilot çalışmada %2 klorheksidin ile ağız bakımı verilen hastalarda heterojen popülasyona bağlı olarak klorheksidinin hiçbir yararlı etki göstermediği saptanmıştır. Zurmehly çalışmasında oral bakımı protokollerinin %0,12 klorheksidin çözeltisi ile geliştirilmesi ve uygulanması VİP oranlarında önemli oranda düşüş sağlamaktadır (53). Nobahar ve ark. (28) tarafından gerçekleştirilen çalışmada ise hidrojen peroksit ile ağız bakımı, VİP’yi azaltma ve önlemede %0,9 normal salinden daha etkili olduğu bulunmuştur. Kaya ve ark.’nın (30) yürüttüğü randomize kontrollü ve deneysel bir çalışmada bir gruba %5 glutamin ile ağız bakımı, diğer gruba ise %2 klorheksidin ile ağız bakımı verilerek VİP’yi önlemeye etkisi incelenmiştir ve bu çalışmanın sonucunda ise VİP’yi önlemek için ağız bakımında %5 glutamin veya %2 klorheksidin glukonat solüsyonu kullanma arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Stefanescu ve ark.’nın (51) gerçekleştirdiği pilot çalışmanın sonuçları, mekanik ventilasyonlu yenidoğanlarda VİP’nin önlenmesi için Biotene OralBalance® jel ile oral bakımın uygulanmasını desteklemektedir. Khalifehzadeh ve ark.’nın (49) çalışmasında ise diş fırçalama ve standart ağız bakımının birlikte uygulanmasının sadece ağız bakımı uygulamasına kıyasla VİP üzerinde hiçbir etkisinin olmadığı saptanmıştır. Rongrungruang ve ark. (63) tarafından gerçekleştirilen çalışmada probiyotik grubundaki hastaların kontrol grubuna kıyasla VİP gelişme olasılığı sırasıyla %24’e karşılık %29,3’dür (p=0,46). Lactobacillus casei (Shirota suşu) içeren probiyotiklerin uygulanması, VİP insidansını düşürme eğilimi gösterdiği saptanmıştır. Haghighi ve ark.’nın (22) çalışmasında sistemli bir ağız bakımı programının uygulanmasının hastalarda, standart ağız bakımı uygulamalarına kıyasla, VİP insidansını belirgin bir şekilde azalttığı tespit edilmiştir.

Suhas ve ark.’nın (73) çalışmasında deney grubu, poliüretan kaflı endotrakeal tüp ile, kontrol grubu ise polivinil klorid kaflı endotrakeal tüp ile entübe edilmiştir ve poliüretan kaflı endotrakeal tüplü hastalarda VİP insidansı polivinil klorid kaflı endotrekeal tüp olan hastalara göre daha düşük bulunmuştur fakat gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bowton ve ark.’nın (50) çalışmasında konik manşet ETT’nin kullanımı, VİP oranında bir azalma sağladığı saptanmıştır. Deem ve ark. (74) tarafından yürütülen bir çalışmada birinci grupta poliüretan kaflı endotrakeal tüp, ikinci grupta sekresyonların sürekli aspirasyonu için bir port ile donatılmış poliüretan kaflı endotrakeal tüp, üçüncü grupta ise standart polivinil klorür kaflı endotrakeal tüp kullanılmış olup çalışma sonucunda, VİP’yi önlemede üç grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Philippart ve ark.’nın (61) çalışmasında mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda, VİP’yi önlemede poliüretan ve/veya konik biçimli kaflar, silindirik kaflardan üstün değildir sonucuna varılmıştır. Mahmoodpoor ve ark. (79) tarafından gerçekleştirilen çalışmada VİP insidansı TaperGuard EVAC tüpleri kullanılan deney grubunda konvansiyonel tüp kullanılan kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha düşük olduğu tespit edilmiştir (p=0,015). Damas ve ark.’nın (66) çalışmasında subglottik salgı drenajına izin veren trakeal tüpün kullanılması, salgı drenajına izin vermeyen trakeal tüpün kullanılmasına kıyasla antibiyotik kullanımında belirgin bir düşüş ile ilişkili olarak VİP insidansında azalma sağladığını saptamışlardır. Khorasani ve ark. (71) çalışmasında subglottik salgı drenajına izin veren Evac endotrakeal tüpün kullanılması, subglottik sekresyon drenajına izin vermeyen klasik endotrakeal tüpün kullanılmasına kıyasla mekanik ventilasyonlu hastalarda VİP insidansını düşürmediği ve VİP’nin önlenmesinde etkisiz olduğu sonucuna varılmıştır. Vijai ve ark.’nın (72) yürüttüğü çalışma aralıklı subglottik sekresyon drenajı yapan Hi-Lo Evac ETT kullanımı VİP insidansını düşürmüştür. Hem erken hem de geç başlangıçlı VİP, aralıklı subglottik sekresyon drenajı yapan Hi-Lo Evac ETT kullanılan grupta klasik ETT kullanılan gruba göre anlamlı olarak azalmıştır. Lorente ve ark.’nın (58) çalışmasında sürekli endotrakeal manşet basınç kontrol sistemi ve/veya subglottik salgı drenajı için lümenli bir endotrakeal tüp kullanılması VİP’yi önlemeye yardımcı olabileceği saptanmıştır. Hubbard ve ark. (68) retrospektif olarak gerçekleştirdikleri çalışmada mekanik ventilasyon uygulanmış hastalarda subglottik salgı drenajı yapan endotrakeal tüpün kullanılmasının VİP oranını düşürmede önemli derecede etkili olduğu ve klasik endotrakeal tüpün kullanıldığı kontrol grubuna kıyasla VİP oranını düşürdüğü tespit edilmiştir. Benzer şekilde Walaszek ve ark.’nın (75) çalışmasında da yoğun bakım ünitesindeki mekanik ventilasyonlu hastalarda subglottik salgı drenajı yapan endotrakeal tüplerin kullanımı, VİP insidansını önemli ölçüde azalttığı sonucuna varılmıştır .

Chen ve ark.(19) mekanik ventilasyonlu hastalarla yaptıkları bir çalışmada bir gruba semi-rekümbent pozisyon, ikinci gruba subglottik salgı drenajı, üçüncü gruba ise hem subglottik salgı drenajı hem de semi-rekümbent pozisyon, dördüncü gruba hiçbir uygulama yapılmamıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre VİP insidansı, girişim uygulanan 3 grupta da düşüş göstermiştir. Kombine grupta diğer 2 deney grubundan daha düşük oranda VİP görülmesi nedeniyle subglottik salgı drenajı ve semi rekümbent pozisyon kombinasyonu VİP insidansını azaltabileceği saptanmıştır. Bassi ve ark. (77) tarafından yürütülen çalışmada VİP insidansı semi rekümbent pozisyona kıyasla yan trendelenburg pozisyonunda daha düşük bulunmuştur. Wang ve ark. (55) gerçekleştirdikleri çalışma sonucunda gastrik motilite uyarıcı madde uygulaması ve hastalara semi rekümbent pozisyon verilmesi, VİP’nin önlenmesinde etkili olduğunu saptamışlardır. Safdari ve ark. (54) çalışmasında subglotik sekresyon drenajı uygulanan grupta, drenaj uygulanmaya gruba kıyasla VİP insidansı anlamlı derecede düşük bulunmuştur ve subglotik sekresyon drenajının uygulanması VİP’yi önleyebileceği tespit edilmiştir.

Lagier ve ark. (78) çalışmasında mekanik ventilasyonun ilk günlerinde uygulanan düşük doz hidrokortizonun VİP’nin önlenmesinde oldukça etkili olduğu ve hiçbir uygulama yapılmayan hastalara kıyasla VİP oluşumunu önlediği saptanmıştır. Chaari ve ark. (62) tarafından yürütülen çalışmada bir gruba düşük doz steroidler, diğer gruba ise, 100 mg’lik hidrokortizon verilmiştir ve çalışma sonucunda VİP’nin önlenmesinde çalışılan iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,676).

Kahraman ve Özdemir (65) tarafından yürütülen çalışmada entübe ve enteral yoldan beslenen hastalara uygulanan abdominal masajın VİP oranını azalttığı ortaya çıkmıştır. Ayrıca abdominal masaj uygulanan girişim grubunda hiçbir uygulama yapılmayan kontrol grubuna kıyasla VİP insidansında azalma saptanmıştır ancak aralarındaki fark istatiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).

Düzkaya ve Yıldız’ın (67) deney grubunda nazoduedonal feeding yöntemi, kontrol grubunda nazogastrik feeding yönteminin kullanıldığı çalışmada sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, nazoduodenal beslenme, VİP’yi önlemeye ve insidansının düşmesine yardımcı olduğu tespit edilmiştir. Aydoğmuş ve ark. (45) tarafından yürütülen çalışmada birinci gruba enteral beslenme yöntemi, ikinci gruba total parenteral beslenme yöntemi, üçüncü gruba ise glutamin katkılı total parenteral beslenme yöntemi uygulanmıştır. Bu çalışma sonucunda VİP gelişimi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,622). Ancak glutamin takviyeli total parenteral beslenme yöntemi kullanılan grupta VİP daha düşük oranda gelişmiştir.

Martins ve ark.’nın (44) çalışmasında ısı ve nem değiştirici filtrenin yoğun bakımda kullanılması VİP insidansını azalttığı tespit edilmiştir. Isıtıcılı nemlendiricinin VİP’nin önlenmesinde bir etkisi görülmemiştir.

Ezzeldin ve ark. (29) nebülize %3’lük hipertonik sodyum klorür solüsyonun VİP’yi azaltabileceğini tespit etmişlerdir. Ayrıca VİP insidansı deney grubunda %18, kontrol grubunda %52’dir ve aralarındaki farkın istatiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p=0,001). Banupriya ve ark.’nın (59) yürüttüğü çalışmada deney grubuna probiyotik preparat uygulamışlardır ve kontrol grubuna hiçbir uygulama yapılmamıştır. Bu çalışma sonucunda, deney grubunun VİP insidansı kontrol grubuna oranla daha düşük bulunmuştur (p<0,001). Aynı zamanda profilaktik probiyotik uygulaması, başlangıçta yüksek olan VİP insidansının azalmasını sağlamıştır. Zeng ve ark. (69) tarafından gerçekleştirilen çalışmada probiyotik bakterilerden B. Subtilis ve E. faecalis ile tedavinin, VİP’yi önlemede etkili ve güvenli bir yöntem olduğu tespit edilmiştir. Bouza ve ark.’nın (52) çalışmasında linezolid ve meropenem gibi geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı VİP insidansını azaltmada ve VİP başlangıcını geciktirmede etkili olabileceği tespit edilmiştir. Karvouniaris ve ark. (64) tarafından gerçekleştirilen çalışmada nebülize kolistin grubunda 14 (%16,7) hastada, nebülize salin grubunda 25 (%29,8) hastada VİP gelişmiştir (p=0,07). Çalışma sonucunda nebülize kolistinin VİP insidansında anlamlı bir etkisinin olmadığını saptanmıştır. Madineh ve ark.’nın (76) çalışma sonucu 4 mg ondansetron uygulanan deney grubunda VİP insidansının kontrol grubundan daha düşük olduğunu, ancak bu farkın anlamlı olmadığını göstermiştir ve ayrıca çalışma sonucunda Ondansetron’un VİP önleme üzerinde etkisinin olmadığı tespit edilmiştir. van Delden ve ark. (46) tarafından yürütülen çalışmada 300 mg/gün azitromisin verilen hastalarda VİP insidansında azalma eğiliminin olduğunu ve buna ek olarak azitromisinin, VİP riski yüksek olan hastalarda VİP’yi önemli ölçüde önlediği sonuna varılmıştır.

Seguin ve ark.’nın (57) çalışmasında yüksek riskli hastalarda VİP’yi önlemek için povidon iyot ile orofaringeal bakım uygulanmasının salin su ile orofaringeal bakım uygulanmasına kıyasla daha yararlı olmayacağı saptanmıştır.


Tartışma

Sistematik derleme kapsamına alınan çalışmalarda farklı ağız bakım ürünlerinin kullanımı, klorheksidin ile ağız bakımı, subglottik salgı drenajı yapan endotrakeal tüplerin kullanılması, hastaya semi-rekümbent pozisyon verilmesi, abdominal masaj uygulama, hipertonik sodyum klorür, hidrokortizon ve antibiyotik kullanma, nazoduedonal/nazogastrik beslenme, enteral/total parenteral besleme, povidone-iodine ile orofarengeal bakım yapma gibi VİP’yi önlemek için kullanılan çeşitli klinik uygulamalar ve protokoller tespit edilmiştir. Bu doğrultuda literatürde önerilen çeşitli önleyici uygulama ve klinik protokoller olmasına rağmen, mevcut kanıtlara dayalı en etkili uygulamaların tanımlanmadığı görülmektedir. Ayrıca mevcut literatürde sıklıkla klorheksidin ile ağız bakımı, subglottik salgı drenajı yapan endotrakeal tüplerin kullanılması ve hastaya semi-rekümbent pozisyon verilmesi üzerinde durulduğu, abdominal masaj, orofarengeal bakım, beslenme yöntemleri, farklı ağız bakım ürünleri, probiyotik ve çeşitli tıbbı tedaviler, ısı ve nem değiştirici filtrelerin kullanımına ilişkin VİP’yi önleyici uygulamaların yeterince ele alınmadığı saptanmıştır. Oysa ki etkisi yeterince araştırılmayan bu uygulama ve protokollerin birçoğunun VİP insidansını düşürdüğü ve VİP’nin önlenmesinde etkili olduğu tespit edilmiştir (28-31,45,46,51,55,60,65,67).

Bu sistematik derleme kapsamına alınan araştırma sonuçları değerlendirildiğinde; ağız hijyeninin sağlanmasında özellikle klorheksidin ve farklı ticari gargaraların, jellerin, tek kullanımlık materyallerin kullanımı sonrasında hastalarda ventilatör ilişki pnömoninin önlenmesinde anlamlı etkisinin olduğu sonucuna varılmıştır. Bu sistematik derlemenin sonucuyla benzerlik gösteren Ranjbar ve ark. (81) tarafından gerçekleştirilen klorheksidin ve salin suyla yapılan ağız bakımının VİP’yi önleme üzerindeki etkisine baktıkları bir çalışmada VİP oranları arasında anlamlı fark bulunmakla birlikte VİP oranları deney grubunda %5, kontrol grubunda %25 olduğu saptanmıştır. Benzer şekilde Hutchins ve ark.’nın (82) çalışmasında diş macunu ve çocuklar için uygun diş fırçalarının kullanılmasını içeren oral bakım protokolünün uygulanması mekanik ventilasyon uygulanmış hastalarda VİP oranının 2004 ile 2007 yılları arasında %89,7 oranında azalmasını sağladığı ortaya çıkmıştır.

Subglottik salgı drenajına izin veren endotrakeal tüplerin kullanılması da VİP’nin önlenmesinde oldukça etkili bir yöntemdir. Bu doğrultuda mevcut literatür incelendiğinde Lorente ve ark.’nın (83) çalışmasında poliüretan kaflı ve subglottik salgı drenaja izin veren endotrekeal tüplerin kullanılması, erken ve geç başlangıçlı VİP’yi önlemeye yardımcı olduğu tespit edilmiştir. Miller ve ark. (84) tarafından yürütülen bir diğer çalışmada poliüretan kaflı endotrakeal tüpün kullanımı, VİP hızında önemli bir azalma sağladığı saptanmıştır. Dezfulian ve ark.’nın (85) yaptığı bir meta analiz sonucunda subglottik salgı drenajı mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda erken başlangıçlı VİP’yi önlemede etkili olduğu saptanmıştır. Aralıklı subglottik salgı drenajı ile TaperGuard Evac tüplerinin kullanımının, hastaların VİP insidansında belirgin düşüş sağlamaktadır. Bunun yanı sıra subglottik salgı drenajının etkinliği aralıklı ve devamlı aspirasyon yapılması, sekresyonların viskozitesi, hasta pozisyonu, yutma varlığı veya yokluğu ve Evac tüpünün havayolundaki pozisyonundan etkilenebilir.

Ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesinde oldukça etkili bir diğer yöntem ise hastaya semi-rekümbent pozisyon verilmesidir. Hastaya semi-rekümbent pozisyon verilmesi, ağız bakımı ve farklı nitelikte endotrakeal tüplerin kullanılması gibi uygulamalar hastanede kalış süresini, hastaların mekanik ventilatörde kalma süresini, erken başlangıçlı VİP insidansını azaltabilir, kaynak VİP başlangıcını geciktirebilir veya önleyebilir (19,55,77). Dodek ve ark.’nın (86) çalışmasında hastaya semi rekümbent pozisyon verilmesi VİP insidansını azaltabileceği sonucuna varmıştır. Benzer şekilde Drakulovic ve ark. (87) tarafından yürütülen çalışmada VİP oranı semi-rekümbent pozisyonda olan hastalar için 2/39, supine pozisyonda olan hastalar için 11/47 olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışmalardan farklı olarak van Nieuwenhoven ve ark. (88) tarafından yürütülen çalışmada hastalara semi-rekümbent ve supine pozisyonu verilmesi VİP gelişmesini engellemediği tespit edilmiştir.

Mekanik ventilasyon desteği alan hastalarda 2 güne kadar probiyotik kullanımının koruyucu etkisinin olduğu savunulmaktadır (89). Literatürde VİP’yi önlemede probiyotik etkinliği net bir şekilde ortaya koyulmamakla Siempos ve ark. (90) tarafından yapılan br meta analiz sonucunda mekanik ventilasyon desteği alan hastalara probiyotik uygulanmasının VİP insidansını düşürdüğünü ve yoğun bakımda kalış süresinin kısaltığını ortaya koymuşlardır. Benzer şekilde Kotzampassi ve ark. (91) tarafından yürütülen çalışmada probiyotik ile tedavi edilen hastalarda VİP’nin %25 oranında azaldığını gözlemlenmiştir. Bir diğer meta analiz çalışmasında ise farklı olarak probiyotiklerin VİP insidansını azaltmadığı saptanmıştır (92). Bu farklılığın sebebi kullanılan probiyotik çeşitlerinin/içeriklerinin, uygulama dozlarının ve hasta gruplarının farklı olması ile ilişkilendirilebilir.

Bu sistematik derleme ile son yıllarda ısı ve nem değiştiricilerin VİP üzerindeki etkisinin araştırma konusu olarak ele alınmadığı saptanmıştır. Araştırmamızın örneklemi dışında kalan mevcut literatür incelendiğinde, Kola ve ark. (93) tarafından yürütülen 1990-2003 yıllarını kapsayan bir meta analiz çalışmasında ısı ve nem değiştiricilerin kullanımı ile özellikle 7 gün veya daha uzun süre mekanik ventilasyona bağlı kalan hastalarda VİP insidansında belirgin bir azalma olduğu saptanmıştır. Lacherade ve ark.’nın (94) yürüttüğü bir çalışmada bir grupta ısıtmalı nemlendirici diğer grupta ise ısı ve nem değiştirici filtre kullanılmıştır. Bu çalışma sonucunda iki grubun VİP oranları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Boots ve ark.’nın (95) çalışmasında ısı ve nem değiştiricinin kullanımı VİP üzerinde etki etmediği sonucuna varılmıştır. Lorente ve ark. (96) tarafından gerçekleştirilen çalışmada 5 günden daha fazla mekanik ventilasyona bağlı kalan hastalarda ısıtmalı nemlendiricilerin kullanıldığı grupta VİP düşme oranının ısı ve nem değiştirici filtrenin kullanıldığı gruptan daha düşük olduğu tespit edilmiştir.

Bununla birlikte, katılımcıların, VİP önleme uygulama ve protokollerin farklılıkları, değerlendirmeye alınan çalışmaların sınırlılıkları ve bu çalışmaların örneklem gruplarının ve hastaların bulunduğu birimlerin heterojen olması nedeniyle, VİP’nin önlenmesi için kullanılan uygulamaların etkinliği ve güvenliğine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Literatürde çeşitli uygulama ve klinik protokollerin varlığı, standart bir bakım protokolüne ihtiyaç olduğuna da işaret etmektedir. Standart bir bakım protokolünün olması, kanıta dayalı uygulamaların yerine getirilmesine ve bakımın kalitesini arttırarak hasta sonuçlarının iyileşmesine yardımcı olabilir (28,97).


Sonuç

VİP’nin önlenmesi oldukça önemlidir. Bu sistematik derleme ile klorheksidin, hidrojen peroksit, Biotine OralBalance, OroCare Aspire/Sensitive çubuklarının ağız bakımında kullanılması; subglottik salgı drenajı yapan endotrakeal tüplerin tercih edilmesi, abdominal masaj uygulaması, hastalara semi-rekümbent ve yan Trendelenburg pozisyonun verilmesi, nazoduedonal besleme yönteminin kullanılması, glutamin katkılı total parenteral besleme, probiyotik preperatların, hipertonik sodyum klorürün, hidrokortizon ve antibiyotiklerin kullanılmasının etkili olduğu ve VİP’nin önlenmesinde kullanılması yararlı olabileceği sonucuna varılmıştır. Bu doğrultuda VİP üzerinde etkili olan bu uygulamalar hastanede kalış süresini kısaltmakta, maliyetleri azaltmakta ve VİP insidansını azaltarak mortalite ve morbidite üzerinde olumlu etki göstermektedir. Yanı sıra bu çalışma sonucunda glutamin, Matrica ağız gargarası, poliüretan/polivinil kaflı endotrekeal tüp kullanılması, povidone-iodine ile orofarengeal bakım yapılması, ısıtıcılı nemlendirici/ısı nem değiştirici filtre kullanılması VİP’yi önleme konusunda etkili olmadığı saptanmıştır.

VİP’nin önlenmesine dair kullanılan, etkinliği henüz net bir şekilde ortaya koyulmamış çeşitli klinik protokol ve önleyici uygulamalar mevcuttur. Sağlık profesyonelleri literatürde mevcut olan, etkinliği üzerinde kesin bir yargıya varılmamış bu klinik protokol ve önleyici uygulamaların VİP’yi önlemedeki etkinliğini araştırmalı, bu konularda kanıt düzeyi yüksek klinik araştırmalar yapmalı, mekanik ventilasyon desteği alan hastaların bakımında kullanılabilecek yazılı protokoller hazırlamalı ve bu protokolleri düzenli olarak izlemelidir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: E.A.K., Dizayn: E.A.K., Veri Toplama veya İşleme: D.Y., E.N., Y.K., Analiz veya Yorumlama: E.A.K., B.C., Literatür Arama: D.Y., E.N., Y.K., Yazan: E.A.K., B.C., D.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Finansal Destek: Çalışma için herhangi bir finansal destek sağlayan kişi/kurum/kuruluş bulunmamaktadır.


Resimler

  1. McKinley S, Coote K, Stein-Parbury J. Development and testing of a Faces Scale for the assessment of anxiety in critically ill patients. J Adv Nurs 2003;41:73-9.
  2. Akın Korhan E. Mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalarda refleksolojinin sedasyon düzeyi ve yaşamsal belirtiler üzerine etkisi. Doktora Tezi. 2011.
  3. Pilbeam SP. Mekanik ventilasyon fizyolojik ve klinik uygulamalar. Logos Yayıncılık. 3. Baskı, İstanbul, 1998.
  4. Akçabay M. Yoğun Bakım Ünitesinde Sedasyon Ağrı Kontrolü ve Paralitik İlaç Kullanımı, Yoğun Kakım Dergisi 2002;2:151-161.
  5. Alasad J, Ahmad M. Communication with critically ill patients. J Adv Nurs 2005;50:356-62.
  6. Khorshid L, Akın E. Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda anksiyete yönetiminde müzik terapinin yeri. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2007;11:83-88.
  7. Wojnicki-Johansson G. Communication between nurse and patient during ventilator treatment: patient reports and RN evaluations. Intensive Crit Care Nurs 2001;17:29-39.
  8. Hamel MB, Phillips RS, Davis RB, Teno J, Connors AF, Desbiens N, et al. Outcomes and cost-effectiveness of ventilator support and aggressive care for patients with acute respiratory failure due to pneumonia or acute respiratory distress syndrome. Am J Med 2000;109:614-20.
  9. Augustyn B. Ventilator-associated pneumonia: risk factors and prevention. Crit. Crit Care Nurse 2007;27:32-6,
  10. Aloush SM. Does educating nurses with ventilator-associated pneumonia prevention guidelines improve their compliance? Am J Infect Control 2017;45:969-73.
  11. Ursavaş A, Özyardımcı N. Akut Solunum Yetmezliklerinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;29:55-59.
  12. Şahinoğlu H, Dilek A. Mekanik Ventilasyon Komplikasyonları. In Yoğun Bakım Komplikasyonları (pp. 29-37). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 2008.
  13. Üçgun İ. Mekanik Ventilasyon Komplikasyonları 2008;8:44–59.
  14. Tolentino-DelosReyes AF, Ruppert SD, Shiao SYPK. Evidence-based practice: use of the ventilator bundle to prevent ventilator-associated pneumonia. American Journal of Critical Care 2007;16:20-27.
  15. El-Khatib MF, Zeineldine S, Ayoub C, Husari A, Bou-Khalil PK. Critical care clinicians’ knowledge of evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia. Am J Crit Care 2010;19:272-6.
  16. Akın Korhan E, Hakverdioğlu Yönt G, Parlar Kılıç S, Uzelli D. Knowledge levels of intensive care nurses on prevention of ventilator-associated pneumonia. Nurs Crit Care 2014;19:26-33
  17. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:867-903.
  18. Vincent JL, de Souza Barros D, Cianferoni S. Diagnosis, management and prevention of ventilator-associated pneumonia: an update. Drugs 2010;70:1927-44.
  19. Chen G, Wang J, Liu C, Xu R, Li Q, Zhou1 X, Gan X. Subglottic secretion drainage and semi-recumbent position for preventing ventilator associated pneumonia. Int J Clin Exp Med 2016;9:5193-5198.
  20. Khan RM, Aljuaid M, Aqeel H, Aboudeif MM, Elatwey S, Shehab R, et al. Introducing the Comprehensive Unit-based Safety Program for mechanically ventilated patients in Saudi Arabian Intensive Care Units. Ann Thorac Med 2017;12:11-16.
  21. Zand F, Zahed L, Mansouri P, Dehghanrad F, Bahrani M, Ghorban M. The effects of oral rinse with 0.2% and 2% chlorhexidine on oropharyngeal colonization and ventilator associated pneumonia in adults’ intensive care units. J Crit Care 2017;40:318-22.
  22. Haghighi A, Shafipour V, Bagheri-Nesami M, Baradari AG, Charati JY. The impact of oral care on oral health status and prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Aust Crit Care 2017;30:69-73.
  23. Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L; Centers for Disease Control and Prevention.Nurses’ implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;16:28-36.
  24. Zhang TT, Tang SS, Fu LJ. The effectiveness of different concentrations of chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. J Clin Nurs 2014;23:1461-75.
  25. Khezri HD, Zeydi AE, Firouzian A, Baradari AG, Mahmoodi G, Kiabi FH, et al. The Importance of Oral Hygiene in Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP): A Literature Review. International Journal of Caring Sciences 2014;7:12-23.
  26. Spalding MC, Cripps MW, Minshall CT. Ventilator-Associated Pneumonia: New Definitions. Crit Care Clin 2017;33:277-92.
  27. van Oort PM, Nijsen T, Weda H, Knobel H, Dark P, Felton T, et al. BreathDx - molecular analysis of exhaled breath as a diagnostic test for ventilator-associated pneumonia: protocol for a European multicentre observational study. BMC Pulm Med 2017;17:1.
  28. Nobahar M, Razavi MR, Malek F, Ghorbani R. Effects of hydrogen peroxide mouthwash on preventing ventilator-associated pneumonia in patients admitted to the intensive care unit. Braz J Infect Dis 2016;20:444-50.
  29. Ezzeldin Z, Mansi Y, Gaber M, Zakaria R, Fawzy R, Mohamed MA. Nebulized hypertonic saline to prevent ventilator associated pneumonia in premature infants, a randomized trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31:2947-52.
  30. Kaya H, Turan Y, Tunalı Y, Aydın GÖ, Yüce N, Gürbüz Ş, et al. Effects of oral care with glutamine in preventing ventilator-associated pneumonia in neurosurgical intensive care unit patients. Appl Nurs Res 2017;33:10-4.
  31. Ory J, Mourgues C, Raybaud E, Chabanne R, Jourdy JC, Belard F, et al. Cost assessment of a new oral care program in the intensive care unit to prevent ventilator-associated pneumonia. Clin Oral Investig 2018;22:1945-51.
  32. Tablan OC1, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R; CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004;53:1-36.
  33. Keyt H, Faverio P, Restrepo MI. Prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: a review of the clinically relevant recent advancements. Indian J Med Res 2014;139:814-21.
  34. Kapucu S, Özden G. Nursing Interventions to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in ICUs. Konuralp Medical Journal/Konuralp Tip Dergisi 2017;9.
  35. Yao LY, Chang CK, Maa SH, Wang C, Chen CC. Brushing teeth with purified water to reduce ventilator-associated pneumonia. J Nurs Res 2011;19:289-97.
  36. Roberts N, Moule P. Chlorhexidine and tooth-brushing as prevention strategies in reducing ventilator-associated pneumonia rates. Nurs Crit Care 2011;16:295-302.
  37. Bo H, He L, Qu J. [Influence of the subglottic secretion drainage on the morbidity of ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2000;23:472-4.
  38. van Nieuwenhoven CA1, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, Joore HC, van Schijndel RJ, van der Tweel I, et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 2006;34:396-402.
  39. Beuret P1, Carton MJ, Nourdine K, Kaaki M, Tramoni G, Ducreux JC. Prone position as prevention of lung injury in comatose patients: a prospective, randomized, controlled study. Intensive Care Med 2002;28:564-9.
  40. Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Palmero S, Pastor E, Lafuente N, et al. Ventilator-associated pneumonia with or without toothbrushing: a randomized controlled trial. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:2621-9.
  41. Sharma SK, Kaur J. Randomized control trial on efficacy of chlorhexidine mouth care in prevention of ventilator associated pneumonia (VAP). Nursing and Midwifery Research Journal 2012;8:169-178.
  42. Sebastian MR, Lodha R, Kapil A, Kabra SK. Oral mucosal decontamination with chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in children - a randomized, controlled trial. Pediatr Crit Care Med 2012;13:e305-10.
  43. Kusahara DM, Peterlini MA, Pedreira ML. Oral care with 0.12% chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill children: randomised, controlled and double blind trial. Int J Nurs Stud 2012;49:1354-63.
  44. Martins MA, Menegueti MG, Nicolini EA, Alkmim-Teixeira GC, Rodrigues FB, Martins-Filho OA, et al. Effect of heat and moisture exchangers on the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Braz J Med Biol Res 2012;45:1295-300.
  45. Aydoğmuş MT, Tomak Y, Tekin M, Katı İ, Hüseyinoğlu Ü. Glutamine supplemented parenteral nutrition to prevent ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit. Balkan Med J 2012;29:414-8.
  46. van Delden C1, Köhler T, Brunner-Ferber F, François B, Carlet J, Pechère JC. Azithromycin to prevent Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia by inhibition of quorum sensing: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 2012;38:1118-25.
  47. Meinberg MC, Cheade Mde F, Miranda AL, Fachini MM, Lobo SM. The use of 2% chlorhexidine gel and toothbrushing for oral hygiene of patients receiving mechanical ventilation: effects on ventilator-associated pneumonia. Rev Bras Ter Intensiva 2012;24:369-74.
  48. Özçaka Ö, Başoğlu OK, Buduneli N, Taşbakan MS, Bacakoğlu F, Kinane DF. Chlorhexidine decreases the risk of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit patients: a randomized clinical trial. J Periodontal Res 2012;47:584-92.
  49. Khalifehzadeh A, Parizade A, Hosseini A, Yousefi H. The effects of an oral care practice on incidence of pneumonia among ventilator patients in ICUs of selected hospitals in Isfahan, 2010. ran J Nurs Midwifery Res 2012;17:216-9.
  50. Bowton DL, Hite RD, Martin RS, Sherertz R. The impact of hospital-wide use of a tapered-cuff endotracheal tube on the incidence of ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2013;58:1582-7.
  51. Stefanescu BM, Hétu C, Slaughter JC, O’Shea TM, Shetty AK. A pilot study of Biotene OralBalance® gel for oral care in mechanically ventilated preterm neonates. Contemp Clin Trials 2013;35:33-9.
  52. Bouza E, Granda MJ, Hortal J, Barrio JM, Cercenado E, Muñoz P. Pre-emptive broad-spectrum treatment for ventilator-associated pneumonia in high-risk patients. Intensive Care Med 2013;39:1547-55.
  53. Zurmehl J. Oral care education in the prevention of ventilator-associated pneumonia: quality patient outcomes in the intensive care unit. J Contin Educ Nurs 2013;44:67-75.
  54. Safdari R, Yazdannik A, Abbasi S. Effect of intermittent subglottic secretion drainage on ventilator-associated pneumonia: A clinical trial. Iran J Nurs Midwifery Res 2014;19:376-80.
  55. Wang X, Wang J, Li J, Wang J. Analysis of ventilator-associated pneumonia infection route by genome macrorestriction-pulsed-field gel electrophoresis and its prevention with combined nursing strategies. Exp Ther Med 2014;8:1922-26.
  56. Nicolosi LN, del Carmen Rubio M, Martinez CD, Gonzalez NN, Cruz ME. Effect of oral hygiene and 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in preventing ventilator-associated pneumonia after cardiovascular surgery. Respir Care 2014;59:504-9.
  57. Seguin P, Laviolle B, Dahyot-Fizelier C, Dumont R, Veber B, Gergaud S, et al. Effect of oropharyngeal povidone-iodine preventive oral care on ventilator-associated pneumonia in severely brain-injured or cerebral hemorrhage patients: a multicenter, randomized controlled trial. Crit Care Med 2014;42:1-8.
  58. Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Lorenzo L, Roca I, Cabrera J, et al. Continuous endotracheal tube cuff pressure control system protects against ventilator-associated pneumonia. Crit Care 2014 Apr 21;18:R77.
  59. Banupriya B, Biswal N, Srinivasaraghavan R, Narayanan P, Mandal J. Probiotic prophylaxis to prevent ventilator associated pneumonia (VAP) in children on mechanical ventilation: an open-label randomized controlled trial. Intensive Care Med 2015;41:677-85.
  60. Maarefvand A, Heidari MR, Ebadi A, Kazemnejad A. Comparing the effects of matrica and chlorhexidine on the prevention of ventilator-associated pneumonia. Mod Care J 2015;12:114-118.
  61. Philippart F, Gaudry S, Quinquis L, Lau N, Ouanes I, Touati S, et al Randomized intubation with polyurethane or conical cuffs to prevent pneumonia in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:637-45.
  62. Chaari A, El Habib M, Ghdhoun H, Algia NB, Chtara K, Hamida CB, et al. Does low-dose hydrocortisone therapy prevent ventilator-associated pneumonia in trauma patients? Am J Ther 2015;22:22-8.
  63. Rongrungruang Y, Krajangwittaya D, Pholtawornkulchai K, Tiengrim S, Thamlikitkul V. Randomized controlled study of probiotics containing Lactobacillus casei (Shirota strain) for prevention of ventilator-associated pneumonia. J Med Assoc Thai 2015;98:253-9.
  64. Karvouniaris M, Makris D, Zygoulis P, Triantaris A, Xitsas S, Mantzarlis K, et al. Nebulised colistin for ventilator-associated pneumonia prevention. Eur Respir J 2015;46:1732-9.
  65. Kahraman BB, Ozdemir L. The impact of abdominal massage administered to intubated and enterally fed patients on the development of ventilator-associated pneumonia: a randomized controlled study. Int J Nurs Stud 2015;52:519-24.
  66. Damas P, Frippiat F, Ancion A, Canivet JL, Lambermont B, Layios N, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated conditions: a randomized controlled trial with subglottic secretion suctioning. Crit Care Med 2015;43:22-30.
  67. Düzkaya DS, Yildiz S. Effect of two different feeding methods on preventing ventilator associated pneumonia in the paediatric intensive care unit (PICU): A randomised controlled study. Aust Crit Care 2016;29:139-45.
  68. Hubbard JL, Veneman WL, Dirks RC, Davis JW, Kaups KL. Use of endotracheal tubes with subglottic secretion drainage reduces ventilator-associated pneumonia in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2016;80:218-22.
  69. Zeng J, Wang CT, Zhang FS, Qi F, Wang SF, Ma S, et al. Effect of probiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: a randomized controlled multicenter trial. Intensive Care Med 2016;42:1018-28.
  70. Enwere EN, Elofson KA, Forbes RC, Gerlach ATImpact of chlorhexidine mouthwash prophylaxis on probable ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit. Int J Crit Illn Inj Sci. 2016;6:3-8.
  71. Khorasani AG, Shadnia S, Mashayekhian M, Rahimi M, Aghabiklooei A. Efficacy of Hi-Lo Evac Endotracheal Tube in Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in Mechanically Ventilated Poisoned Patients. Scientifica (Cairo) 2016;2016:4901026.
  72. Vijai MN, Ravi PR, Setlur R, Vardhan H. Efficacy of intermittent sub-glottic suctioning in prevention of ventilator-associated pneumonia- A preliminary study of 100 patients. Indian J Anaesth 2016;60:319-24.
  73. Suhas P, Kundra P, Cherian A. Polyurethane cuffed versus conventional endotracheal tubes: Effect on ventilator-associated pneumonia rates and length of Intensive Care Unit stay. Indian J Anaesth 2016;60:163-7.
  74. Deem S, Yanez D, Sissons-Ross L, Broeckel JA, Daniel S, Treggiari M. Randomized Pilot Trial of Two Modified Endotracheal Tubes To Prevent Ventilator-associated Pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2016;13:72-80.
  75. Walaszek M, Gniadek A, Kolpa M, Wolak Z, Kosiarska A. The effect of subglottic secretion drainage on the incidence of ventilator associated pneumonia. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2017;161:374-80.
  76. Madineh H, Rahimi O, Zadeh MA, Kabiri M. Effect of Ondansetron on Prevention of Ventilator Associated Pneumonia in Intensive Care Unit Patients in Kashani Hospital in 2013. J Clin Diagn Res 2017;11:UC05-08.
  77. Bassi GL, Panigada M, Ranzani OT, Zanella A, Berra L, Cressoni M, et al. Randomized, multicenter trial of lateral Trendelenburg versus semirecumbent body position for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2017;43:1572-84.
  78. Lagier D, Platon L, Lambert J, ChowChine L, Sannini A, Bisbal M, et al. Protective effect of early low-dose hydrocortisone on ventilator-associated pneumonia in the cancer patients: a propensity score analysis. Ann Intensive Care 2017;7:106.
  79. Mahmoodpoor A, Hamishehkar H, Hamidi M, Shadvar K, Sanaie S, Golzari SE, et al. A prospective randomized trial of tapered-cuff endotracheal tubes with intermittent subglottic suctioning in preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Crit Care 2017;38:152-6.
  80. de Lacerda Vidal CF, Vidal AK, Monteiro JG Jr, Cavalcanti A, Henriques APC, Oliveira M, et al. Impact of oral hygiene involving toothbrushing versus chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia: a randomized study. BMC Infect Dis 2017;17:112.
  81. Ranjbar H, Jafari S, Kamrani F, Alavi Majd H, Yaghmayee F, Asgari A, et al. Effect of chlorhexidine gluconate oral rinse on preventing of late onset ventilator associated pneumonia and it’s interaction with severity of illness. J Crit Care Nurs 2010;3:13–4.
  82. Hutchins K, Karras G, Erwin J, Sullivan KL. Ventilator-associated pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. Am J Infect Control 2009;37:590-7.
  83. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora ML, Sierra A. Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1079-83.
  84. Miller MA, Arndt JL, Konkle MA, Chenoweth CE, Iwashyna TJ, Flaherty KR, et al. A polyurethane cuffed endotracheal tube is associated with decreased rates of ventilator-associated pneumonia. J Crit Care 2011;26:280-6.
  85. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005;118:11-8.
  86. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2004;141:305-13.
  87. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999:27;354(9193):1851-8.
  88. van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, Joore HC, van Schijndel RJ, van der Tweel I, et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 2006;34:396-402.
  89. Barraud D, Blard C, Hein F, Marçon O, Cravoisy A, Nace L, et al. Probiotics in the critically ill patient: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Intensive Care Med 2010;36:1540-7.
  90. Siempos II, Ntaidou TK, Falagas ME. Impact of the administration of probiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2010;38:954-62.
  91. Kotzampassi K, Giamarellos Bourboulis EJ, Voudouris A, Kazamias P, Eleftheriadis E. Benefits of a synbiotic formula (Synbiotic 2000Forte) in critically Ill trauma patients: early results of a randomized controlled trial. World J Surg 2006;30:1848-55.
  92. Wang J, Liu KX, Ariani F, Tao LL, Zhang J, Qu JM. Probiotics for preventing ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of high-quality randomized controlled trials. PLoS One 2013;8:e83934.
  93. Kola A, Eckmanns T, Gastmeier P. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005;31:5-11.
  94. Lacherade JC, Auburtin M, Cerf C, Van de Louw A, Soufir L, Rebufat Y. et al. Impact of humidification systems on ventilator-associated pneumonia: a randomized multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1276-82.
  95. Boots RJ, George N, Faoagali JL, Druery J, Dean K, Heller RF. Double-heater-wire circuits and heat-and-moisture exchangers and the risk of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2006;34:687-93.
  96. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora ML, Sierra A. Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger: a randomized controlled trial [ISRCTN88724583]. Crit Care 2006;10:R116.
  97. Soh KL, Ghazali SS, Soh KG, Raman RA, Abdullah SSS, Ong SL. Oral care practice for the ventilated patients in intensive care units: a pilot survey. J Infect Dev Ctries 2012;6:333-9.
Gelişmiş Arama

Makale Araçları

Dergi Hakkında

Form

Faydalı Linkler

Abone Ol
Son Güncelleme: 07.03.2024
2024 ©️ Galenos Yayınevi.