Giriş

Enterokoklar zor koşullar altında canlılıklarını sürdürebilen fırsatçı patojenlerdir. Toprak, su, bitki ve yiyeceklerde bulunabilirler. Bu bakterilerin ana konağı insan ve hayvanların gastrointestinal sistemidir. Ayrıca orofaringeal ve vajinal sekresyonlarda, deride özellikle de perineal bölgede bulunabilirler. Enterokok enfeksiyonlarının yarısı yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) olmak üzere %60’ı nozokomiyaldir. Bütün nozokomiyal enfeksiyonların %10’undan enterokoklar sorumludur. Bakteriyemilerin %9’unda, nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonlarının %16’sında etkendirler. Tüm enterokok enfeksiyonlarının %80-90’ından Enterococcus faecalis, %10-20’sinden E. faecium sorumludur (1). Dış ortamlara dayanıklı olduklarından canlılıklarını uzun süre devam ettirebilirler. Hastanelerde; yatak, kapı kolu, steteskop vb. üzerinde uzun süre yaşayabilirler, sağlık çalışanlarının elleri ve hastalarda ortak kullanılan malzemelerle ciddi hastane enfeksiyonlarına (HE) ve nozokomiyal salgınlara neden olabilirler (2). Avrupa sürveyans verilerine göre, vankomisin dirençli enterekok (VRE) oranları Finlandiya ve Hollanda’da %2’nin altında iken, İrlanda, Yunanistan ve Portekiz gibi ülkelerde %20’nin üzerine çıkabilmektedir. Ulusal Sağlık Hizmeti Güvenlik Ağı (National Healthcare Safety Network-NHSN) 2006-2007 raporunda, enterekok türleri Amerika Birleşik Devletleri (ABD) hastanelerinde ikinci en yaygın patojen olarak bildirilmiştir. Türkiye’de ilk VRE 1998 yılında, Antalya’da bir üniversite hastanesinde ortaya çıkmış, 1999 yılından sonra VRE saptanan merkez sayısı artmıştır. VRE özellikle büyük hastanelerin YBÜ’lerinde infektif endokardit, kan dolaşım enfeksiyonu, üriner sistem enfeksiyonu gibi enfeksiyonlara neden olmaktadır (3). VRE suşları, vankomisin haricinde birçok antibiyotiğe de dirençlidir. Yatan hastalarda ciddi morbidite ve mortaliteye neden olurlar. Glikopeptit direnci E. faecium’da, E. faecalis’e göre daha fazladır (4). Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı antimikrobiyal direnç hızları 2010 yılı verilerine göre ülkemizdeki VRE oranı %11,2’dir (5). ABD ve Avrupa’dan E. faecium’a bağlı nozokomiyal enfeksiyonların %50’sinin vankomisine, ayrıca bu mikroorganizmaların genelde tedavide kullanılabilecek çoğu antibiyotiğe de dirençli olduğu bildirilmiştir (6). Çalışmamızda hastanemizde yatan hastalardan, HE etkeni olarak izole edilen VRE’lerin yıllara göre dağılımı ve direnç oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamız; 01.01.2015-31.09.2019 tarihleri arasında hastanemiz YBÜ’leri, dahili ve cerrahi kliniklerinde yatan hastalarda retrospektif olarak yapılmıştır. Toplam 19 YBÜ 157 yoğun bakım yatağı olan hastanemizde solid organ nakli, allojenik ve otolog kemik iliği nakli yapılmamaktadır. Hastanemiz hematoloji-onkoloji kliniğinde belirtilen tarihler arasında 4.300 hasta takip edildi. 2014 yılı sonuna kadar VRE için tüm yoğun bakımlardan, nötropenik hastalar ve hemodiyaliz hastalarından aktif sürveyans yapıldı ancak bu taramalarda klinik örneklerin laboratuvar sonuçlarında anlamlı bir VRE üremesi tespit edilmedi. Bu nedenle; 2015 yılından itibaren sadece nefroloji YBÜ’de aktif sürveyans yapıldı. Bunun dışında: Rutin kültürlerde VRE üremesi saptanıp sürveyans kapsamına alınan hasta ve bu hastanın yattığı serviste yatan tüm hastalardan haftada bir olmak üzere 4 hafta rektal sürüntü alınarak takip edildi ve üst üste 4 negatiflik tespit edildikten sonra sürveyans kapsamından çıkarıldı. Ayrıca ilgili kliniklerde ortam kültürleri alındı. Alınan örneklerde VRE üremesi saptanan hastalar nozokomiyal enfeksiyon açısından irdelendi. Kolonizasyon/enfeksiyon ayrımı yapıldı. Belirtilen süre içinde HE etkeni olarak izole edilen VRE ile enfekte erişkin hastalar çalışmamıza dahil edildi.

Bu hastaların belirlenmesinde YBÜ izlem formları, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi verileri dikkate alınmıştır. HE’leri “Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi” (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) tanı kriterlerine göre tanımlanmış, tüm örnekler konvansiyonel kültür yöntemleri ile değerlendirilmiştir. HE olarak tanı almış olan VRE suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical and Laboratory Standards Institute) önerilerine göre VITEK 2 Compact (Biomerieux, France) yöntemi ile çalışılmıştır. Hastaların fizik muayene bulgularına göre kültür örnekleri alınmıştır. Ateş 38 °C’nin üzerinde kan kültürleri tekrarlanmıştır. Hastanın muayene bulgularına göre boğaz kültürü, kateter kültürü, idrar kültürü, trakeal aspirat kültürü, bronkoalveoler lavaj kültürü alınmıştır. Kültür sonuçları değerlendirilirken hastaların fizik muayene bulguları biyokimyasal ve hematolojik tetkik sonuçları, radyolojik görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilerek konulmuştur. Elde edilen veriler enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı düzeyinde hastaların klinik tabloları ile birlikte yorumlanarak hastane enfeksiyon kriterlerine uyan hastalar kaydedilmiştir. Çalışmaya 07.11.2019 tarihli 32-08 no’lu karar ile Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan etik onay alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Veriler bilgisayar ortamında SPSS 18.0 programında değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistik analizinde kategorik verilerde yüzde dağılımlar, sayısal sürekli verilerde ortalama standart sapma minimum-maksimum kullanıldı.

Bulgular

Hastanemizde kayda alınan yaklaşık beş yıllık tüm nozokomiyal enfeksiyonlarda (2.835) etkenlerin %6,24’ü (177) enterokok spp.’ye bağlı bulundu. Hastaların %48,58’i (86) kadın, %51,42’si (91) erkek ve enterokok etkeninin %50,28’i (89) E. faecium, %49,72’si (88) E. faecalis idi. Enfeksiyonların %54,8’i (97) YBÜ, %45,2’si (80) servislerde yatmakta idi. Enterokokların %57,63’ü (102) idrarda (%47,05’i E. feacium, %52,95’i E. faecalis), %27,11’i (48) kanda, (%58,33’ü E. feacium, %41,67’si E. faecalis), %13,56’sı (24) yaranın akıntı ve sürüntü kültürlerinde (%50’si E. feacium, %50’si E. faecalis), %1,13’ü (2) solunum sekresyonunda, (%50’si E. feacium, %50’si E. fecalis), %0,57’si (1) vajinal akıntı kültüründe (%100 E. feacium) üremişti. Enterokok spp. saptanan nozokomiyal enfeksiyon sayıları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Çalışmamız için belirlenen sürede aktif sürveyans yapılan nefroloji YBÜ ve normal klinik örneklerde VRE saptandığı için yapılan sürveyans taramalarında toplam 680 rektal sürüntü alındı. Bunların 39 tanesinde VRE üremesi oldu. Bu hastalar (HE) açısından (CDC) tanı kriterlerine göre irdelendi. Toplam 7 hasta VRE’ye bağlı nozokomiyal enfeksiyon kabul edildi. Belirlenen sürede kayda alınan 2.835 nozokomiyal enfeksiyon irdelendiğinde VRE oranı %0,24, enterokoklara bağlı nozokomiyal enfeksiyonlar içinde ise; %3,4 olarak bulundu. VRE’ye bağlı nozokomiyal enfeksiyon kabul edilen hastaların yaş aralığı: 24-80 (ortalama: 63,4) idi. Enfeksiyonların; 1’i kan dolaşımı, 6’sı idrar yolu enfeksiyonu olarak kaydedilmişti. VRE’lerin tümü E. feacium (%100) olarak saptandı. Hastaların 5’i ileri yaşta (>70 yaş), 4’ünde akut böbrek yetmezliği (ABY) veya kronik böbrek yetmezliği (KBY), 1’inde karaciğer sirozu, 1’inde malignite, 1’inde romatolojik hastalık, 2’sinde kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ya da solunum yetmezliği gibi komorbid hastalık mevcuttu. Ayrıca, uygulanan invaziv girişimler açısından bakıldığında; hastaların hepsinde (%100) üriner ve santral venöz kateter (SVK) kullanımı, %42,85’inde total parenteral nütrisyon (TPN) kullanımı mevcuttu. %42,85’i mekanik ventilatörde takipli, %28,57 hasta hemodiyalize giriyordu. Hastaların hepsi uzun süre hastanede yatmış ve bunların da 6 tanesi YBÜ’de takip edilmişti. Hastanede yatış günü ortalama 65,8 gün idi. Ayrıca kendi içlerinde de yatış süresi daha uzun olanların hayatta kalma oranı daha düşüktü. VRE enfeksiyonu öncesinde glikopeptit kullanmı %42,85 olup, hastaların %100’ü önceden 3. kuşak sefalosporin kullanmıştı.

VRE’ye bağlı nozokomiyal enfeksiyon alınan hastaların komorbidite ve invaziv girişimlerinin sebepleri Tablo 2’de ayrıntılı olarak verilmiştir.

VRE üreyen hastaların antimikrobiyal duyarlılığına bakıldığında; tüm etkenlerin vankomisin yanında teikoplanine de dirençli, linezolid, daptomisin ve tigesikline in vitro duyarlı olduğu görüldü. Hastaların %71,42’si linezolid, %28,58’si daptomisin verilerek tedavi edildi. Tedavi sonrası %71,42‘si eks oldu. %28,58’i iyileşti. Nozokomiyal enfeksiyon etkeni enterokok spp.’lerin antimikrobiyal direnç oranları Tablo 3’te gösterilmiştir.

Tartışma

Enterokoklara bağlı enfeksiyonların sıklıkla hastanın kendi florasından kaynaklandığı düşünülmekle birlikte, çoklu ilaç direncinin artması, yeni epidemiyolojik çalışma sonuçları, sağlık personelinin elleri ve çevrede tespit edilmeleri bunların nozokomiyal yayıldığını göstermektedir (6). Tüm nozokomiyal enfeksiyonlar arasında enterekoklara bağlı enfeksiyonların oranı %3-10, E. feacium oranı; üriner sistemin nozokomiyal enfeksiyonları arasında %36,3, cerrahi alan enfeksiyonları arasında %9,5 olarak saptanmıştır (7). Çalışmamızda da benzer şekilde enterokoklara bağlı nozokomiyal enfeksiyon oranı 177/2.835 (%6,2) idi. Aykut Arca ve ark.’nın (8) yaptığı çalışmada E. faecalis suşları %13,48 ile en sık idrardan, ikinci sıklıkta (%12,3) yara örneklerinden izole edilmiştir. Mert Dinç ve ark.’nın (9) yaptığı çalışmada E. faecium %100 oranında idrardan izole edilirken, E. faecalis en sık kanda (%62,5) saptanmış idrarda hiç saptanmamıştır. Yine Aral ve ark.’nın (10) çalışmasında diğer çalışmalarla uyumlu olarak E. faecium %59, E. faecalis %55 oranlarıyla en sık idrarda rastlanmıştır. Ülkemizde yapılan araştırmaların çoğunda enterokokların en sık idrardan izole edildiği belirtilmektedir (11). Gazi ve ark.’nın (12) yaptığı çalışmada ise tam aksine idrardan en sık E. faecalis (%60) izole edilirken E. faecium en sık (%100) kateter ucundan, 2. sıklıkta kandan (%50) ve 3. sıklıkta idrardan (%40) izole edilmiştir. Çalışmamızda ise nozokomiyal enterokok enfeksiyonları en çok idrarda; %57,63 (E. feacium %47,05, E. fecalis %52,95), ikinci olarak kanda (%27,11), üçüncü sıklıkta ise yara ve sürüntü kültürlerinde (%13,56) izole edilmiştir.

Günümüzde enterokoklara en etkili antibiyotikler teikoplanin ve vankomisin olmasına rağmen, son yıllarda vankomisine dirençli suşların sayısında önemli oranlarda artış olduğu bildirilmektedir. Kanada’da 2007-2011 yılları arasında yapılan 3. basamak hastanelerin değerlendirildiği bir sürveyans çalışmasında VRE enfeksiyon oranı %6 olarak NHSN’nin özellikle Avrupa’da antimikrobiyal direnç sürveyans sistemi raporlarına göre VRE enfeksiyon oranı %4 olarak bulunmuş olup bu oran ülkeden ülkeye değişmektedir (13). Fransa, İspanya ve İsveç’te %1’in altında iken, Yunanistan, İrlanda, Portekiz ve Birleşik Krallık’ta %20’nin üzerindedir (14). Latin Amerika’da ve Asya’da sırası ile VRE enfeksiyon oranları %12,9 ve %11,9 şeklinde bildirilmiştir (15,16). Ülkemizde çok merkezli çalışmalar olmamasına rağmen bu oranın %1-2 olduğu bildirilmektedir (7). Gazi ve ark. (12) enterekokların vankomisin direncini %1 oranında saptamışlar ve dirençli suşların E. faecium olduğunu tespit etmişlerdir. Aral ve ark.’nın (10) çalışmasında E. faecalis suşları teikoplanin ve vankomisine %100 duyarlıyken, E. faecium suşlarında bu antibiyotiklere sırasıyla %6 ve %7 oranlarında direnç göstermektedirler. Bununla birlikte Ulusoy’un (11) ve Mert Dinç ve ark.’nın (9) çalışmalarında ise vankomisin direnci saptanmamış, 137 örneğin incelendiği bir çalışmada antibiyotik direnci gözden geçirilmiş ve vankomisin, teikoplanin, linezolid, tigesiklin, direnci saptanmamıştır (11,17). Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı verilerine göre hastane enfeksiyonu etkeni olan enterokok izolatlarında vankomisin direnci 2010 yılında %11,2, 2011 ve 2012 yılında %17,1, 2013 yılında %21,3, 2014 yılında %20,6, 2015 yılında ise %14,3 olarak bildirilmiştir (18). Bizim çalışmamızda da enterokoklara bağlı tüm nozokomiyal enfeksiyonlar irdelendiğinde; VRE oranı %0,24 ile Türkiye verilerinden biraz daha düşük olduğu görülmektedir. Bu durum VRE önlem paketlerine uyumun düzenli yapıldığını düşündürmekte olup, hastanemiz adına sevindiricidir. Hastanemizde VRE üreyen hastalar tek kişilik odalarda veya aynı şekilde üremesi olan hastalarla birlikte kohortlanarak izole edilmekte mümkünse erken taburculuk planlanmakta ve otomasyon sisteminde VRE kolonizasyonu ile ilgili uyarı verilmesi sağlanmaktadır. Hasta odalarına giriş ve çıkışlarda sıkı temas izolasyonu uygulanmakta ve taburculuk sonrası dezenfeksiyon usulünce 2 kez yapılmadan yeni hasta alınmamaktadır. VRE saptanan ortamlarda çevre kültürleri alınıp dezenfeksiyon titizlikle yapılmakta ve düzenli uygulanan el hijyeni, izolasyon, temizlik elemanlarına temizlik ve dezenfeksiyon eğitimleri Enfeksiyon Kontrol Komitesince tekrarlanmakta, bu kurallara uyum (haftada 2 gün izlenerek) ve nozokomiyal enfeksiyon oranları ilgili birimlere aktif anlatım şeklinde geri bildirilmektedir. Ayrıca YB ve hematoloji-onkoloji ünitelerinde periferik damar yolu açılması dahil tüm invaziv işlemlerde klorheksidin solüsyonu ile dezenfeksiyon yapılmaktadır.

Yine çalışmamızda literatürle uyumlu olarak E. fecalis’te vankomisin, teikoplanin direnci saptanmazken, E. feacium’da %7,5 oranında direnç saptanmıştır. E. faecium suşlarında görülen direnç oranlarının yüksek olması dikkat çekicidir. Linezolid oksazolidinonlar sınıfından yeni bir antibiyotik olup klinik açıdan önemli tüm Gram-pozitif bakterilere karşı mükemmel in vitro aktiviteye sahiptir. Linezolid direncinin (enterokok enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan diğer antimikrobiyallerin aksine) E. faecalis suşlarında E. faecium suşlarına göre daha fazla olduğu bildirilmiştir (19). Oysaki bizim çalışmamızda tüm enterokoklar linezolid ve daptomisine duyarlı bulunmuştur.

1989’dan beri ABD VRE kolonizasyon ve enfeksiyonlarının özellikle YBÜ’lerinde 34 kat olacak şekilde hızlı bir şekilde arttığı bildirilmektedir. Ayrıca direnç genleri Staphylococcus aureus gibi diğer Gram-pozitif koklara aktarılabildiğinden vankomisin kullanımında akılcı davranılması gerektiği vurgulanmaktadır. Hastane enfeksiyonlarının tamamen ortadan kaldırılması mümkün olmadığı gibi tıbbi teknoloji ve invaziv girişim uygulamalarındaki artış hastane enfeksiyonu riskini daha da artırmaktadır. Enfeksiyon kontrol programlarının uygun şekilde yapılması ile hastane enfeksiyonlarının en az 1/3’ünün önlenebileceği bilinmektedir (20,21).

VRE’ye bağlı nozokomiyal enfeksiyonu olan hastaların risk faktörlerine baktığımız zaman; hepsinde ileri yaş, akut veya kronik renal yetmezlik, uzun süre hastanede özellikle YB veya onkoloji kliniklerinde yatmış olmak, immünosüpresyon, nötropeni, daha önceden vankomisin, seftazidim, siprofloksasin, metronidazol gibi antibiyotik kullanımı, yakın zamanda ameliyat geçirmek, VRE ile kolonize veya enfekte bir hastanın yakınında yatmak veya bunlara bakım veren bir hemşireden bakım almak gibi faktörlerden biri veya birkaçının var olduğunu görürüz. Aral ve ark.’nın (10) çalışmasında hastaların KBY’ye sahip olması ve öncesinde antibiyotik kullanım öykülerinin olması, olası risk faktörleri olarak değerlendirilmiştir. Atalay ve ark.’nın (22) çalışmasında ise %31,6 ABY veya KBY, %26,3 geçirilmiş operasyon, %89,5 SVK, mekanik ventilatörde takip, nasogastrik kullanımı ve %100 üriner kateter kullanımı saptamışlar. Bizim hastalarımızın yaş aralığı: 24-80 (ortalama: 63,4) olup 5 tanesi ileri yaşta (>70 yaş), hepsi uzun süredir hastanede yatmakta idi, 6 tanesi YB’de yatmakta, hastaların 4 tanesinde ABY veya KBY, 1 hastada karaciğer sirozu, 1 hastada malignite, 1 hastada romatolojik hastalık, 2 hastada KOAH ya da solunum yetmezliği gibi immünosüpresif bir durum mevcuttu. Ayrıca, uygulanan invaziv girişimler açısından bakıldığında; hastaların hepsinde üriner ve SVK kullanımı mevcuttu. Üç hasta TPN kullanmıştı, 3 hasta mekanik ventilatöre bağlanmıştı ve 2 hasta hemodiyalize giriyordu. Hastaların hepsi öncesinde 3. kuşak sefalosporin, 3 hasta glikopeptit kullanmıştı. Tıpkı çalışmalarda olduğu gibi hastaların hepsinde bir veya birden fazla komorbid hastalık ve birden fazla risk faktörü mevcuttu. Atalay ve ark.’nın (22) yaptığı çalışma ile benzer şekilde hastalarımızın tümünde üriner kateter uygulaması mevcuttu ve ABY veya KBY (%57,1) benzer şekilde yüksek oranda eşlik ediyordu.

Sonuç

Çalışmamızın sonunda; gerek aktif sürveyans ile takip edilen hastalar, gerekse üreme durumuna göre sürveyans programına alınan hastalarda hem VRE üreme oranı hem de nozokomiyal VRE enfeksiyonları Türkiye ve dünya verilerinden oldukça düşük bulunmuştur. Bu durum Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nin özverili çalışması, çalışanların önerilere uygun davranması, uygun yerde uygun dezenfektan kullanımı, gereksiz uzun süreli yatışların ve gereksiz antibiyotik kullanımının mümkün olduğunca önlenmesi ile ilişkilendirilmiştir. Risk faktörlerinin ve hazırlayıcı etkenlerin belirlenmesi aktif sürveyans ile kolonize ve enfekte hastaların tespiti ve gerekli izolasyon önlemlerinin alınması, ayrıca sağlık personelinin bu konuda eğitilerek el yıkama, eldiven giyme ve uygun dezenfeksiyon yöntemlerinin uygulanması önemlidir. Hastanemizde olduğu gibi bu önlemleri uygulayarak VRE oranlarını düşürmek mümkündür.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmaya 07.11.2019 tarihli 32-08 no’lu karar ile Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan etik onay alınmıştır.

Hasta Onamı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: F.K., Dizayn: F.K., E.E., Veri Toplama veya İşleme: F.K., E.E., A.T., F.D.Ç., S.C., Ş.Ö.A., Analiz veya Yorumlama: F.K., Literatür Arama: F.K., E.E., Yazan: F.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.