Giriş

Postpartum hemoraji (PPH) genellikle vajinal doğum sonrası 500 mL ve sezaryen sonrası 1000 mL kanama olarak tanımlanmaktadır (1). Dünyada %2-11 insidans ile maternal mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir (2). Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Raporu’na göre PPH görülme sıklığı 2005 yılında %8 olarak saptanmıştır (3). Amerikan Obstetrik ve Jinekologlar Birliği tarafından Ekim 2017’de yayımlanan PPH Bülteni’ne göre maternal hemoraji tanımı, doğumdan sonra ilk 24 saatte kan kaybının 1000 mL ve üzerinde olması veya hipovoleminin semptom ve belirtilerinin eşlik ettiği kan kaybı olarak güncellenmiştir. Primer PPH ile doğumu takiben ilk 24 saatteki kanamalar, sekonder PPH’de ise doğum sonrası 24 saat ile postpartum 12 hafta arasındaki kanamalar kastedilmektedir (4). Bu olgu sunumunda spontan vajinal doğum sonrası PPH gelişen gebede perioperatif ve postoperatif anestezi ve hasta-kan yönetiminin literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.

Olgu Sunumu

Otuz altı yaşında (gravida: 3, parite: 2), 41 hafta iki günlük multipar gebe, travay-doğum için Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi’ne kabul edilmiştir. Tıbbi öyküsünden epilepsi tanısı nedeniyle antiepileptik olarak tegretol kullanmış olmasına rağmen son iki yıldır herhangi bir ilaç almadığı ve obstetrisyenler tarafından takiplerinde hem 16. hem de 36. gestasyon haftalarında nöroloji konsültasyonu istendiği halde hasta kendi isteğiyle gitmediği öğrenilmiştir.

Sabah travay odasına doğum indüksiyonu için alınan gebeye, komplet iken ıkınmalar sırasında yaklaşık bir dakika (dk) süren grand mal nöbet geçirmesine üzerine 2,5 mg intravenöz (İV) diazepam verilmiş ve airway takılarak yüz maskesiyle oksijen uygulanmıştır. Nöbeti geçen ve bilinci açılan gebeye, doğumunun bir an önce gerçekleşmesi için karına yapılan manüel bası ve destek sonucu doğum gerçekleşmiştir. Elli üç cm boyunda-3930 gram (g) ağırlığındaki erkek bebeğin Apgar skorları 1. ve 5. dk’larda sırasıyla 2 ve 5 olduğu için pediyatristler tarafından hemen yenidoğan yoğun bakımına alınmıştır. Plasenta çıktıktan sonra devam eden aktif vajinal kanama nedeniyle obstetrisyenler uterotonik olarak 100 µg/10 mL İV karbotesin (Pabal^® 100 µg/mL İV enjeksiyonluk çözelti içeren flakon, karbetosin, ferring, Wittland, Kiel, Almanya), 0,2 mg metil ergonovin (Metiler^® ampul 0,2 mg/mL, Adeka, Samsun, Türkiye) intramüsküler (İM) ve 800 µg rektal misoprostol (Cytotec^® tablet, 200 µg, Ali Raif, İstanbul, Türkiye) ardından antifibrinolitik olarak İV 250 mg traneksamik asit (Transamine^® %10 İM/İV enjeksiyonluk çözelti, 2,5 mL, 250 mg traneksamik asit, TEVA, İstanbul, Türkiye) vermişler ve Bakri balonu takmışlardır. Takılan Bakri balonundan 200 mL kan gelmesi üzerine 1 ünite (Ü) O Rh (+) eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyonu yapılmıştır. Tüm bunlara rağmen halen devam eden kanamanın kontrol edilememesi nedeniyle obstetrisyenler, genel anestezi altında acil histerektomi yapma kararı aldılar. Olgudan yazılı onam alındıktan sonra hızla yapılan perioperatif değerlendirmede laboratuvar sonuçlarında hemoglobin (Hb): 7,9 g/dL, hematokrit (Hct): %22,7, trombosit: 120.000/mm³, lökosit: 18.000/mm³, uluslararası normalleştirilmiş oran (INR): 9,07, aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ile D-dimer seviyeleri maksimum ve çok düşük olan fibrinojen düzeyi ise ölçülememiştir. Anestezi indüksiyonu öncesi kan basıncı 80/50 mm/Hg, kalp atım hızı: 110 atım/dk, periferik oksijen satürasyonu %99 olarak kaydedildi. Operasyon öncesi hızlıca aspirasyon (İV 10 mg metoklopramid + 50 mg ranitidin) ve antibiyotik (İV 1 g sefazolin) profilaksisi yapıldı. Genel anestezi indüksiyonunda İV 30 mg ketamin, 175 mg tiyopental ve 50 µg fentanili takiben 40 mg roküronyum ile hızlı seri indüksiyonla iç çap 7 mm tüple entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesi %50 oksijen - hava karışımı içinde %0,7 sevofluran ile sağlandı. Hemodinami stabilize olunca analjezi idamesi için 0,15-0,2 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulandı. Hastaya hızla radial arter kanülasyonu yapıldıktan sonra kan gazı örneği alınıp, sürekli kan basıncı monitörizasyonu sağlandı. İnternal juguler kateterizasyon denenmesine rağmen başarılı olunamadı. Bu nedenle 2 periferik damar yoluna ek olarak eksternal juguler venöz yol açılarak volüm resüsitasyonuna devam edildi. İlk kan gazı örneğinde pH: 7,31, PaCO₂: 30 mmHg, PaO₂: 95 mmHg, Hct: %20,8, Hb: 7,0 g/dL idi. Hastada volüm resüsitasyonuna cevap vermeyen hipotansiyon-hipovolemi nedeniyle 2. ES transfüzyonuyla eş zamanlı 1 g İV fibrinojen (Haemocomplettan^®, 1000 mg flakon, CSL Behring, İstanbul, Türkiye) infüzyonuna başlandı. İkinci fibrinojen infüzyonu sırasında koagülasyon parametrelerini kontrol etmek için alınan kan örneğinde fibrinojen: 75 mg/dL, aPTT: 58,7 sn, D-dimer: maksimum, INR: 1,99 idi. Ancak kanama durdurulamadığı için total abdominal histerektomi yapıldı. Operasyon sırasında 3 Ü ES, 4 Ü taze donmuş plazma (TDP), 1 Ü trombosit süspansiyonu, 2 L serum fizyolojik, 2 g fibrinojen ve 1,5 L HES solüsyonu verildi. Operasyon sonunda hastanın kan basıncı 100/60 mm/Hg ve nabzı 100 atım/dk olmuştur. Rezidüel nöromüsküler blok 2 mg neostigmin + 1 mg atropinle antagonize edildikten sonra hasta ekstübe edilerek anestezi yoğun bakım ünitesine (YBÜ) devredildi. Yoğun bakıma alındığında fibrinojen düzeyinin 97 mg/dL olması nedeniyle 1 g fibrinojen konsantresi infüzyonu daha yapıldı. Ayrıca albümin düzeyinin 1,9 g/dL olması nedeniyle toplamda 20 g albümin (Human Albumin^® %20 CSL Behring, Marburg, Almanya) verildi. Fibrinojen düzeyi 284 mg/dL’ye yükselen hastaya başka fibrinojen verilmedi. Postoperatif 2. günde YBÜ’de yeniden Hb: 7,3 g/dL’ye düşünce hastaya önce 2 Ü ES transfüzyonu yapıldı. Daha sonra tanısal amaçlı yapılan acil abdominal bilgisayarlı tomografik anjiyografide sağ uterin arterin uç dalında belirlenen kanama tespit edilmesi üzerine girişimsel radyologlar ile işbirliği yapılarak embolizasyon yapılması sağlandı. YBÜ’de yatışı sırasında hastanın bilinci açık koopere ve oryanteydi. YBÜ’de yatışının 3. gününde genel durumu iyi ve hemodinamisi stabil olan olgu, kadın hastalıkları ve doğum servisine gönderildi. Postoepratif 7. günde de hastaneden sağlıkla taburcu edildi.

Tartışma

Takipsiz epileptik bir gebede spontan vajinal doğumu takiben gelişen farmakolojik tedaviye refrakter atoni/rüptüre bağlı PPH nedeniyle gereken histerektomi ve sonrasında da devam eden cerrahi kanamanın girşimsel radyolojik embolizasyonla durdurulması sırasında yapılan anestezi ve yoğun bakım yönetimi sunulmuştur.

Dilüsyonel ve/veya tüketim koagülopatisine ikincil hipofibrinojeneminin konvansiyonel olarak kan ve plazma replasmanı ile hızlıca düzeltilmesi oldukça zordur. Koagülasyon faktörlerinden fibrinojen (faktör 1), koagülasyonda santral bir role sahiptir. Ayrıca fizyolojik olarak gebelerdeki plazma fibrinojen düzeyleri (4-6 g/L), normal sağlıklı bireylere göre daha yüksek olmasına rağmen PPH varlığında fibrinojenin, en hızla düşen ve en erken tüketilen koagülasyon faktörü olduğu bilinmektedir. En önemlisi ise Avrupa Anestezyoloji Derneği’nin Perioperatif Kanama Kılavuzu’nda belirttiği gibi PPH yönetimi için fibrinojen düzeyinin <2 g/L ise ciddi PPH açısından çok güçlü bir prediktif değere sahip olmasıdır (Tablo 1) (5,6).

Literatürde PPH yönetiminde uygulanan farmakolojik, cerrahi ve/veya girişimsel tedavilerin yapıldığı olgu serilerine rastlanmaktadır (7). Sezaryen sonrası iki olgu ve vajinal doğum sonrasında plasenta dekolmanı ile beraber intrauterin eksitus gözlenen 4 preterm olguda, obstetrik kanama yönetiminde uterotonikler, kan ve kan ürünleri yanında kullanılan fibrinojen konsantresiyle hipofibrinojeneminin düzeltildiği bildirilmiştir (7). Vajinal doğum yapan bu gebelerin üçünde de plasenta dekolmanı + intrauterin eksitus ve doğum öncesi bazal fibrinojen düzeylerinin de 0,5 g/L civarında olduğu rapor edilmiştir. Spinal doğum analjezisi uygulanan 4. term gebe olgunun ise bazal fibrinojen düzeyi 1,3 g/L olarak bildirilmiştir. Olguların hepsinde uterotonikler, kolloid-kristalloid, kan ve kan ürünleri ile resüsitasyon yapılmasına rağmen dört olgudan üçünde 3 g fibrinojen ve son olguda 2 g fibrinojen uygulandıktan sonra koagülopati ancak düzeltilebilmiştir. Sadece olgulardan birinde fibrinojen yanında İV 0,5 g traneksamik asit de uygulanmıştır (Tablo 2) (7). Benzer şekilde hipotansif-hipovolemik nöbet geçirmiş epileptik olgumuz da kontrol edilemeyen çok şiddetli kanama nedeniyle genel anestezi altında acil histerektomiye alındı.

Gebe olmayan popülasyonda şok indeksi 0,5-0,7 iken gebelerde bu indeksin normal sınırları 0,7-0,9 kabul edilir ve indeksin >1 olması kan transfüzyonu ihtiyacını gösterir (8). Bu olgu sunumunda şok indeksinin 1,3 (sistolik kan basıncı: 80 mmHg / kalp atım hızı: 110 atım/dk) olması nedeniyle ES, TDP, kristalloid ve kolloid infüzyonu ile volüm resüsitasyonu yapıldı (Tablo 3). Operasyon sonunda şok indeksi (100 mm/Hg / 100 atım/dk) 1’e düştü.

Normal vajinal doğum beklenen bir multipar gebe olduğu için bazal bir fibrinojen düzeyi sonucumuz yoktu. Ancak ilk ölçülen fibrinojen sonucumuzu (75 mg/dL) dikkate alarak perioperatif kanama yönetimi kılavuzunda da belirtildiği gibi olgumuzda multidisipliner yaklaşımla 0,25 g traneksamik asit ve takiben 1 g fibrinojen konsantresini İV infüzyonla uyguladık (Tablo 1) (6,9,10).

Kliniğimizde TEG veya ROTEM gibi viskoelastik hemostatik ölçüm testleri olmadığı için laboratuvarda seri fibrinojen ve Hb ölçümleriyle hastamızı takip ettik. YBÜ’de travay başlangıcında PPH açısından düşük prediktif değere sahip olan aPTT/PT gibi koagülasyon parametreleri ve D-Dimer için alınan kan örneğinde yeniden fibrinojen çalışıldı ve sonuçlar doğrultusunda 2. fibrinojen konsantresi uygulandı (Şekil 1). Bu olgu sunumunda kanamayı durdurmak için uterotonikleri kapsayan farmakolojik tedavi, koagülopatiyi düzeltmek için rFVIIa hariç kan ürünleri ve alternatiflerini, kristalloid/kolloid/ES ile volüm replasmanı eşliğinde uyguladık (Tablo 3). Tedaviye refrakter PPH’de, ancak hipovolemi, asidoz, trombositopeni (>20,000/µL) ve hipofibrinojenemi (>1 g/L) düzeltildikten sonra 60 µg/kg rFVIIa İV uygulanabileceği belirtilmiş olmasına rağmen olgumuzda kanama konvansiyonel, cerrahi/girişimsel radyoloji ile durdurulduğu ve koagülopati tedavisi başarılı olduğu için rFVIIa kullanılmamıştır (6). YBÜ’ye kabul sırasında 16,69 ng/mL olan D-Dimer seviyesi servise gönderilirken 3,42 ng/mL idi (Şekil 1). PPH’de D-Dimer seviyeleri artabilirse de şiddetli olan ve olmayan PPH’de hiperfibrinoliz açısından kanıt değerinin düşük olduğu belirtilmiştir (6).

Sonuç olarak biz anesteziyologlar PPH yönetimi kılavuzundaki önerilerle perioperatif dönemde ve YBÜ’de fibrinojeni yerine koyarak koagülopatiyi düzelterek, obstetrisyenler perioperatif Bakri balonu ve peripartum histerektomiyle kanamayı durdurmaya çalışarak, girişimsel radyologlar da devam eden kanamaya endovasküler olarak uterin arter embolizasyon yaparak multidisipliner başarılı bir PPH yönetimi gerçekleştirdik.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.G., G.İ., D.K., E.T., Konsept: B.G., L.K., G.İ., N.M.N., Dizayn: B.G., S.E., G.İ., N.M.N., Veri Toplama veya İşleme: B.G., S.E., A.C., Analiz veya Yorumlama: B.G., S.E., L.K., Literatür Arama: B.G., G.İ., S.E., A.C., Yazan: B.G., S.E., G.İ.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.