Giriş
Yoğun bakımda, kritik hastalığa karşı oluşan metabolik yanıt sonucu hastaların yaklaşık %40'ında protein ve enerji malnutrisyonu gözlenmektedir (1,2). Bu durum artmış nozokomiyal infeksiyon riski, kötü yara iyileşmesi, artmış dekübit ülser riski ve çoklu organ yetmezliği gibi komplikasyonlara yol açarak hem yoğun bakımda kalış süresinin uzamasına, hem de morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır (1-3). Yoğun bakım hastalarında metabolizma cerrahi hastalarından farklıdır ve ağır malnutrisyonlu yoğun bakım hastaları için nutrisyonel destek, artık standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Güncel rehberlerde gastrointestinal traktusun fonksiyonel olduğu durumlarda enteral nutrisyona mümkün olan en kısa sürede başlanılması önerilmektedir (1). Yoğun bakım yatışından sonraki 24 saat içerisinde enteral nutrisyon yapılamayacak olan hastalarda parenteral nutrisyon uygulanması önerisi düzey B derecesinde kanıta sahiptir (4).
Sepsis, travma ve yanıkta en fazla olmak üzere tüm yoğun bakım hastalarında özellikle doku inflamasyonundan ve santral sinir sisteminden kaynaklanan yoğun bir stres yanıtı mevcuttur (5,6). Makronutrientlerin okside olması ile açığa çıkan enerjinin, hücresel düzeyde yüksek enerjili fosfatların yapımı ve depolanması için harcandığı bilinmektedir (7,8). Parenteral nutrisyon ile uygun kalorinin sürekli verilmesinin toplam enerji tüketiminde anlamlı bir artış oluşturmaması, sürekli nutrisyon tekniği ile nutrientlerin daha fazla yakıt olarak kullanılması, daha az depolanması, depolanma için ayrılan enerji miktarını azaltması açısından daha efektif olduğu belirtilmiştir (9).
Soya yağı kaynaklı Omega-6 yağ asitleri özellikle Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) olan kritik hastalarda proinflamatuar etkiye ve zararlı potansiyele sahip olabilmektedirler (10,11). Bu nedenle, Omega-6 yağ asitlerinin anti-inflamatuar etkili, balık yağı kaynaklı Omega-3 yağ asitleri, zeytinyağı kaynaklı Omega-9 yağ asitleri veya orta zincirli yağ asitleri (MCT) ile kombine edilmesi proinflamatuvar etkinin sınırlandırılmasında yararlı olabilir (12-17).
Bu çalışmada, farklı etkilere sahip lipid içerikleri olan parenteral nütrisyon solüsyonları ile beslenen yoğun bakım hastalarında, biyokimyasal parametrelerdeki değişikliklerin ve nütrisyonun etkinliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya, etik kurul izni ve hasta veya hasta yakınından bilgilendirilmiş onam formu alındıktan sonra, yoğun bakım ünitesine yatan ve tek başına parenteral nutrisyon tedavisi başlanan 45 hasta dahil edildi. Böbrek veya karaciğer fonksiyon bozukluğu olan, parenteral nutrisyon tedavisi devam ederken, takiplerinde sepsis, hemodinamik instabilite gelişen, oral ya da enteral nutrisyon desteği de başlanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar, soya yağı bazlı (Grup 1), zeytinyağı bazlı (Grup 2) ve MCT/LCT (uzun zincirli trigliserid) bazlı (Grup 3) lipid içeren nutrisyon solüsyonu almak üzere randomize olarak 3 gruba ayrıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş, cinsiyet, kilo, boy, beden kitle indeksi gibi demografik verileri kaydedildi.
Hastaların gereksinimleri olan kalori Schofield eşitliği kullanılarak, protein miktarı 1.2 gr/kg/gün olacak şekilde hesaplandı (17). Hastalar günlük olarak takip edilerek, hesaplanan günlük kalori miktarını alıp almadıkları da değerlendirildi. Herhangi bir sebeple hesaplanan günlük kalori miktarını alamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların serum glukoz düzeyleri 120-180 mg/dL aralığında olacak şekilde insülin infüzyonu uygulandı. Parenteral nütrisyon tedavisi süresince 1, 7 ve 14. günlerde kan örnekleri alındı. Serum albumin, total protein, Alanin Aminotransferaz (ALT), Aspartat Aminotransferaz (AST), Laktat Dehidrogenaz (LDH), Gama-Gulutamil Transferaz (GGT), Alkalen Fosfotaz (ALP), glukoz, trigliserit, kolesterol, Düşük Dansiteli Lipoprotein (LDL), Yüksek Dansiteli Lipoprotein (HDL), Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT), Protrombin Zamanı (PT), Uluslararası Normalizasyon Oranı (INR), C-Reaktif Protein (CRP), prealbumin düzeyleri çalışıldı.
İstatistiksel analiz Medcalc (Medcalc Software, Mariakerke, Belgium, version 11.0.1.0) istatistik programı kullanılarak yapıldı. Tüm verilere Kolmogorov - Simirnov testi uygulandıktan sonra, gruplar arası değerlendirmede normal dağılım gösteren veriler için tek yönlü varyans analizi testi, çarpık dağılım gösteren veriler için Kruskall - Wallis testi kullanıldı. Grup içi değerlendirmede normal dağılım gösteren veriler için tekrarlayan ölçümlerin tek yönlü varyans analizi testi, çarpık dağılım gösteren veriler için Friedman testi kullanıldı. Nominal değerlerin gruplar arası karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 45 hastanın demografik verileri Tablo 1’de gösterilmektedir. Çalışmaya dahil edilen hastaların büyük çoğunluğu cerrahi nedenlere bağlı olarak enteral beslenmenin mümkün olmadığı hastalardır. Hastaların büyük çoğunluğuna yoğun bakım yatışlarının ilk 24 saatinde parenteral nütrisyon başlanmıştır.
Gruplar arasında ve grup içi karşılaştırmalarda 1. gün, 7. gün ve 14. gün serum glukoz ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi.
Karaciğer fonksiyon testleri olarak değerlendirilen ALT, AST, GGT, ALP, total protein ve albümin düzeylerinde 3 ölçüm zamanında gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmedi. Grup içi karşılaştırmalarda ise Grup 2 ve Grup 3’te 7. gün ve 14. gün GGT düzeyleri 1. güne göre ve Grup 3’te 14. gün ALP düzeyi 1. gün ve 7. güne göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Grup 2’de 7. gün ve 14. gün albümin değerleri 1. güne göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (Tablo 2).
Lipid profili yönünden değerlendirildiğinde, gruplar arası 1. gün, 7. gün ve 14. gün trigliserid düzeyleri arasında fark gözlenmedi. Grup içi karşılaştırmalarda Grup 3’te 14. gün trigliserid düzeyleri 1. güne göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. Gruplar arası ve grup içi değerlendirmelerinde 1. gün, 7. gün, 14. gün kolesterol, LDL ve HDL değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi (Tablo 3).
Gruplar arası ve grup içi karşılaştırmalarda 1. gün, 7. gün, 14. gün PT, INR ve aPTT değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmedi.
Nutrisyon tedavisinin etkinliğini değerlendirmede kullanılan prealbümin, CRP (C-reaktif protein) ve transferrin düzeyleri arasında gruplar arası ve grup içi karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Ancak Grup 2 ve 3’te prealbümin değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı olmayan klinik yükselme göze çarptı. CRP ve prealbümin beraber değerlendirildiğinde, Grup 2 ve 3’te prealbümin (Şekil 1) düzeyinde artış saptanırken; eş zamanlı olarak serum CRP (Şekil 2) düzeylerinde azalma saptandı. Bu değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Tartışma
Bu çalışmanın sonucunda, üç farklı lipid içeren parenteral nutrisyon ürünü uygulanan hasta grupları arasında kan glukoz düzeyleri, karaciğer fonksiyon testleri, kanama profili, lipid profili, transferrin, CRP ve prealbümin düzeyleri yönünden anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Klinik nütrisyon kılavuzlarında hastanın yoğun bakıma kabulünden sonraki ilk 24-48 saat içinde erken nütrisyon desteğine başlanması önerilmektedir (18-20). Parenteral nütrisyon ile enteral nutrisyon karşılaştırıldığında; parenteral nütrisyonda hedef kaloriye ulaşma zamanının daha kısa, hedef kaloriye ulaşma oranının ise daha yüksek olduğu görülmüştür (21-23). Çalışmamızda enteral yolun kullanılamadığı hastaların parenteral nütrisyon tedavileri takibe alınmıştır ve tüm hastalarda belirlenen hedef kaloriye ulaşılmıştır.
Klinik pratikte antropometrik ve laboratuar ölçümleri beslenme durumunun değerlendirilmesinde yardımcı olabilmekte ise de bu ölçümlerin genel olarak beslenmedeki değişikliklere karşı duyarsız oldukları bilinmektedir. Nitrojen dengesi, vücut proteinlerinin kaybı veya kazanılmasının bir göstergesi olabilir, ancak tek başına bir hedef değildir. Bu nedenle malnutrisyonda değişiklik gösteren dört plazma protein düzeyiyle ilgili olarak albüminin düşük, transferrinin orta derecede, prealbümin ve retinol bağlayıcı proteininse yüksek derecede duyarlı olduğu gösterilmiştir (24).Yoğun bakım ünitelerinde nutrisyon takibi yapılan malnutrisyonlu geriyatrik hastaların %42,9’u kombine enteral-parenteral, %3,1’i enteral, %18,5’i parenteral ve %7,6’sı oral yollarla beslenmiştir. Hastaların serum protein değerleri, hastanede kalış süresi ve mortalite açısından fark görülmemiş, ayrıca hastaneye yatış ve nutrisyonel destek sonrası biyokimyasal parametreler arasında herhangi bir farklılık saptanmadığı bildirilmiştir. Nutrisyonel destek süresinin kısa olmasından (ortalama 10,95±9,55 gün) dolayı herhangi bir değişim kaydedilemediği sonucuna varılmıştır (25,26). Çalışmamızda tüm olgular 14 gün boyunca takip edilmiş ve her üç grupta da biyokimyasal parametreler açısından farklılık tespit edilmemiştir.
Abad-Lacruz ve ark. (27)’nın başlangıç karaciğer fonksiyon testleri normal olan 29 inflamatuar barsak hastalığı olan hastayı dahil ettikleri ve enteral ve parenteral nutrisyonun karaciğer fonksiyon testleri üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmada, serum AST, ALT, ALP, GGT ve bilirubin ölçümleri haftalık olarak yapıldığında Total Parenteral Nütrisyon (TPN) uygulamalarının karaciğer fonksiyon testlerinde bozulmaya yol açtığı görülmüştür. Benzer şekilde, iki haftadan uzun süre, kalori alımları, enerji tüketimlerine göre ve non-protein kalorinin % 50’si yağ olacak şekilde standardize edilmiş TPN uygulanan hastalarda karaciğer fonksiyon testlerinde % 11-14 oranında artış tespit edilmiştir (28).
Parenteral nutrisyon sırasında hiperglisemi, elektrolit bozuklukları, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozuklukları ve hipertrigliseridemi en sık karşılaşılan metabolik komplikasyonlardır (16). Uzun süreli parenteral nutrisyon alan erişkinlerde yapılan bir çalışmada; karaciğer enzim düzeylerinde %25-100 oranında artış saptanırken; %15-40 oranlarında da son dönem karaciğer hastalığı geliştiği saptanmıştır. Benzer şekilde, evde uzun süreli (>6 ay) parenteral nutrisyon alan 162 hastanın değerlendirmesinde, 154 hastada anormal karaciğer enzim düzeyleri, çoğunda orta düzeyde ALP veya AST’de yükselme, 7 hastada ciddi karaciğer disfonksiyonu görülmüştür. Buna karşın sadece 1 hastada tamamen normal sınırlarda karaciğer enzim düzeyleri saptanmıştır (29). Çalışmamızda kısa süreli TPN uygulaması ile grup içi ve gruplar arasında serum AST ve ALT değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Buna karşın Grup 2 ve Grup 3’te 7. ve 14. günde GGT düzeyleri; Grup 3’te 14.günde ALP düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselmiştir. ALT ve ALP yüksekliği parenteral nutrisyon sırasında en sık görülen karaciğer fonksiyon değişikliğidir (30).
TPN’nin genel komplikasyonları arasında, hematolojik değerler önemli bir role sahiptir ve lipid emülsiyonları ile ilişkilidir. Ayrıca, vitamin K parenteral nutrisyon solüsyonlarına eklenen multivitamin preparatlarında bulunmadığından, TPN desteği alan hospitalize hastalarda, K vitamini eksikliği gelişme riski vardır. Uzun süreli (4 haftaya kadar) TPN izlemi yapılan hastaların %3,6’sında bazal değere göre INR’de yükselme saptanmıştır. Tüm yükselmeler çok az ve hiçbir hastada klinik olarak kanama görülmemiştir (31). Schepers ve ark. (32), parenteral nutrisyon uygulanan hastalarda intravenöz ve intramusküler K vitamini etkinliğini karşılaştırmıştır. PT ve aPTT zamanları arasında farklılık saptanmamış ve TPN alanlara düzenli olarak K vitamini eklemenin PT’de uzamayı önlediği sonucuna varılmıştır. Buna karşın, MCT/LCT ve LCT bazlı solüsyonların kısa süreli (ortalama 8 gün) kullanıldığı çalışmalarda PT, %PT, trombin, fibrinojen, hemogram, proteinogram değerleri arasında farklılık saptanmamıştır. Ek olarak, her iki lipid solüsyonu benzer etkiye sahip olduğu, klinik olarak iyi tolere edildiği ve hemokoagülasyonda değişikliğe neden olmadığı vurgulanmıştır (33,34). Çalışmamızda her 3 grubun gruplar arası ve grup içi karşılaştırılmasında PT, aPTT ve INR düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Hiçbir hastada klinik olarak kanama görülmedi.
Casati ve ark. (35), yoğun bakım ünitesinde TPN uygulanan 30 hastada yaptıkları çalışmada nutrisyonel destek verilmeden önce, TPN uygulamasının 3. ve 8. gününde alınan kan örneklerinde CRP düzeylerinde anlamlı değişiklik gözlememiştir. Çalışmanın sonucunda ayrıca prealbümin ve retinol bağlayıcı protein seviyelerinin arttığı ve CRP düzeyleri ile bir ilişkileri olmadığı kanısına varılmıştır. Çalışmamızda her 3 gruptaki olgularda serum CRP düzeyleri açısından gruplar arasında ve grup içinde anlamlı farklılık saptanmadı. Nijveldt ve ark. (36), 20 cerrahi yoğun bakım hastası üzerinde gerçekleştirilen çalışmalarında, bir grup hastaya %100 LCT bazlı bir lipid solüsyonu, diğer gruptaki hastalara %50 MCT/LCT ve %50 LCT karışımı lipid içeren parenteral nutrisyon verilmiş. Her iki gruptaki hastalarda kan kolesterol, trigliserid, prealbümin, transferrin değerleri değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunmamıştır.
TPN uygulanan 28 hastada 4 farklı tip lipid içeren nutrisyon ürünü kullanılmış. TPN’nin 1. ve 6. günlerinde trigliserid, kolesterol, lipoproteinler ve serum yağ asitleri düzeyleri yönünden gruplar karşılaştırılmıştır. Gruplar arasında değerlendirilen parametrelerin düzeyleri benzer bulunmuştur (37). Çalışmamızda her 3 grup arasında lipid profilleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi. Ancak grup içi karşılaştırmalarda Grup 3’te, 14. gün trigliserid düzeyleri 1. güne göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek saptanmıştır.
Enteral nutrisyonun parenteral nutrisyona göre üstün olduğu kanaatinin yaygınlığına rağmen, çok sayıda araştırma ve bulguya dayalı veriler, bunun yanlış olabileceğini öne sürmektedir. Enteral nutrisyon, enerji alımı hedeflerine ulaşamadan başarısızlığa uğrayabilir ve komplikasyon riski önemli derecede yüksek olabilir. Gastrointestinal traktusun fonksiyonel olduğu durumlarda enteral nutrisyona mümkün olan en kısa sürede başlanılması önerilmektedir (1). Ancak, enteral nutrisyonun yoğun bakım hastalarında her zaman tek başına tüm nutrisyonel ihtiyacı karşılayamadığı, yetersiz enerji ve protein alımına neden olduğu bilinmektedir. Erken başlanan yüksek doz enteral nutrisyon ise yüksek komplikasyon riskiyle bağlantılıdır. Kesin sonuç henüz bulunmamıştır ve bu konudaki araştırmalar devam etmektedir. Yoğun bakımda yapılan çalışmaların meta-analizleri, parenteral nutrisyonla enteral nutrisyon arasında hastanede ve yoğun bakımda kalış süreleri ve mortalite yönünden bir fark olmadığını, hatta beslenme hedeflerine daha etkin ulaşıldığını göstermiştir.
Sonuç olarak; 14 gün boyunca soya yağı, zeytinyağı ve MCT/LCT bazlı parenteral nutrisyon ürünü ile beslenen yoğun bakım hastalarında çalışılan biyokimyasal parametreler ve nutrisyon etkinliği açısından fark bulunmamıştır. Ancak çalışmamızda gruplardaki istatistiksel olarak anlamlı olmayan değişikliklere bakarak daha büyük vaka gruplarıyla çalışma planlanmasının yararlı olacağı sonucuna varılmıştır.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Namık Özcan, Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 595 31 75 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 26.06.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 30.07.2012
15. Ulusal Yoğun Bakım Kongresi, Çeşme, İzmir, 5-8 Mayıs 2010’da poster bildirisi olarak sunulmuştur.