Giris

Nöroleptik malign sendrom (NMS) nöroloji pratigimizde rastladigimiz, antipsikotikler (AP) ve dopaminerjik sistemi etkileyen diger ilaçlarin kullanimina bagli olarak ortaya çikabilen, ve ciddi komplikasyonlarla seyretmesi nedeniyle yogun bakim izlemi gerektiren bir tablodur (1-4). Hem nöroloji hekimlerinin, hem acil servis hekimlerinin hem de bu hastalari karsilama potansiyeli olan diger branslardaki hekimlerin hastalik hakkinda bilgilenmesi taniyi kolaylastiracak ve yasamsal önem tasiyan acil müdahale durumunu hizlandiracaktir. Bu amaçlardan yola çikarak son üç yil içinde Nöroloji Yogun Bakim Ünitemizde (NYBÜ) NMS tanisiyla izlenen dokuz olgu retrospektif olarak degerlendirilmis, tüm nörolojik ve diger muayene, laboratuvar bulgulari ile birlikte literatür esliginde tartisilmistir.

Olgu Sunumlari

Klinigimiz NYBÜ’de son üç yil içinde izledigimiz dokuz NMS olgusunun dördü kadin, besi erkekti. Yas ortalamasi 51,55±4,85 (min: 30, maks: 80) yil idi. Hastalarin yedisinde daha önceden bilinen psikiyatrik bozukluk tanisi mevcuttu. Bunlardan iki olguda daha önceden geçirilen NMS öyküsü alindi. Hastalarin dördü tipik ve atipik antipsikotik ilaç kombinasyonu, biri sadece atipik antipsikotik ve diger ikisi ise ise Lityum ve atipik antipsikotik kombinasyonu kullanmakta idi. Hastalarin hastanede ortalama kalis süresi 19,77±7,03 (min: 2, maks: 68) gün ve NYBÜ’de kalis süreleri ortalama 14,55±7,18 (min: 2, maks:68) gün idi. Hastalarin hepsinde ates yüksekligi ve bilinç bulanikligi mevcut iken, rijidite yedi hastada gözlendi. Kreatin kinaz (CK) bütün hastalarda yüksekti (CK ortalamasi 4349,77±1191 U/L, min:1000, maks: 12000). Hastalarin dördü NYBÜ izleminde iken eksitus oldu (Tablo 1).

Olgu 1

Otuz yasinda erkek hasta, bilinç bulanikligi, huzursuzluk, kollarda ve bacaklarda katilik nedeniyle yakinlari tarafindan acil servise getirildi. Bilinen psikotik bozukluk nedeni ile dört yildir klozapin 150 mg/gün kullanmakta olan hastanin dört yil önce dis merkezde NMS tanisiyla NYB’de yatarak tedavi gördügü ögrenildi. Nörolojik muayenesinde bilinç uykulu idi, sözel uyaranla göz açiyor ve basit emirleri almakta zorlaniyordu. Anlamsiz birkaç kelime verbal çikisi ve perseverasyonlari mevcuttu. Dört ekstremitede rijidite tespit edildi. Atesi 39 °C olan ve laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre (WBC) (20000/mm3), ve CK (2500 U/L) yüksekligi saptanan hastada öncelikle NMS düsünüldü. Bromokriptin 5 mg/gün dozunda baslandi ve takibinde 15 mg/güne yükseltildi. Izlemi sirasinda sistemik sorunlari olan ve müdahale edilen hastanin hastaneye yatisinin yedinci gününde genel durumu stabil olmasi nedeniyle servis izlemine alindi. Yatisinin 12. gününde CK degerinin 1600 U/L’ye geriledigi gözlemlendi ve taburculugu esnasinda CK degeri 527 U/L, WBC degeri 9960/mm3 idi. Genel durumu ve vital bulgulari stabil olan hasta tedavisinin düzenlenmesi ve takip amaci ile psikiyatri klinigine nakil verildi.

Olgu 2

Otuz dokuz yasinda dogumsal mental gelisme geriligi ve 20 yildir bilinen psikotik bozukluk tanilariyla takipli olan hasta bilinç bulanikligi, titreme ve ates yüksekligi ile acil servise getirildi. Hastanin, daha önce psikoz nedeniyle baslanmis olan olanzapin tedavisinin 20 mg/güne çikarildigi, fakat yan etkiler olmasi nedeniyle 15 gün önce kesildigi, kullanmakta oldugu zuklopentiksol tedavisinin de hastanin kendi istegi ile alti gün önce kesilmis oldugu ögrenildi. Nörolojik muayenesinde, bilinç uykulu, kooperasyonu kisitli idi. Birkaç kelime anlamli verbal çikisi mevcuttu. Dört yönlü rijidite tespit edildi. Atesi 39 °C kalp atim hizi 120/dk olan ve laboratuvar degerlerinde lökositozu (11300/mm3) ve CK yüksekligi (6060 U/L) saptanan hastada mevcut bulgularla NMS düsünülerek NYBÜ’ye yatirildi. Bromokriptin 5 mg/gün dozunda baslandi ve psikiyatri klinigi görüsü de alinarak 7,5 mg/güne yükseltildi. Takiplerinde CK degeri 10059 U/L olan hastanin idrarda hematürik renk degisikligi olmasi ancak idrar mikroskopisinde hematüri saptanmamasi nedeniyle hasta rabdomiyoliz olarak degerlendirildi ve tedavisi düzenlendi. Yatisinin besinci gününde CK düzeyi 2000 U/L’ye geriledi. Yatisinin dördüncü gününde nörolojik muayenesinde billinç açik, kooperasyon tamdi ve hasta oryante idi. Anlamli verbal çikisi mevcuttu. Rijidite kaybolmustu. Yatisinin altinci gününde servis izlemine alindi ve 10. gününde taburcu edildigi esnada CK düzeyi: 146 U/L ve WBC düzeyi: 8800/mm3 idi. Klinik ve laboratuvar bulgulari stabil olan hasta taburcu edildi.

Olgu 3

Kirk bir yasinda bayan hasta, bilinen psikotik bulgulu depresif bozukluk tanisi ile, Psikiyatri kliniginde yatirilarak takip edilmis. O dönemde amisülpirid 800 mg/gün, ketiapin 300 mg/gün, biperiden 2 mg/gün baslanan hastanin bilinç bulanikligi ve ates yüksekligi olmasi üzerine dis merkez acil servise götürülmüs. Dört yönlü rijiditesi ve CK yüksekligi de olan hasta NMS tanisiyla anestezi yogun bakimda yatirilarak takip edilmis ve bromokriptin verilmis. Takiplerinde genel durumu ve nörolojik muayene bulgulari stabil seyretmesi üzerine taburcu edilmis. Iki ay sonra Psikiyatri klinigine psikoz ve depresyon ön tanilariyla yatirilan ve tekrar amisülpirid ve ketiapin baslanan hasta, takiplerinde ates yüksekligi ve bilinç bulanikligi olmasi üzerine tarafimiza konsülte edildi. Nörolojik muayenesinde bilinci uykuya meyilli, sözel uyaranla göz açiyordu. Basit emirleri aliyordu ve bir-iki kelime anlamli verbal çikisi mevcuttu. Dört yönlü rijiditesi mevcuttu. Laboratuvar degerlerinde CK yüksekligi (3000 U/L) olan hastaya bu bulgularla NMS tanisi konularak NYB’ye nakil alindi. Bromokriptin tedavisi 10 mg/gün dozunda baslandi ve takibinde 20 mg/güne yükseltildi. Oral alimi yeterli olmamasi nedeniyle enteral beslenme yapildi. Takiplerinde solunum sikintisi, öksürük ve pulmoner sekresyonu olan hastanin balgam kültüründe Klebsiella Pnomonia üremesi üzerine antibiyotik tedavisi baslandi. Tedaviye yanit alindi. Genel durumu ve vital bulgulari stabil olan hasta Nöroloji servisine alinarak izlemi devam etti. Servis izleminde bromokriptin tedavisi altinda iken, hastanenin yakilacagi ve kendisinin baskalari tarafindan kaçirilacagi seklinde paranoid hezeyanlari olan ve bromokriptin tedavisinin kesilmesiyle bulgulari tamamiyle ortadan kalkan hasta Psikiyatri klinigi ile konsülte edildi. Dopamin agonistine bagli psikotik semptom olarak yorumlandi. Yatisinin sekizinci gününde CK düzeyi 60 U/L’ye gerileyen hastanin yatisinin 20. gününde CK düzeyi 35 U/L ve WBC ise 5760/mm3 düzeyine geriledi. Genel durumu ve nörolojik muayene bulgulari da anlamli derecede düzelen hasta taburcu edildi.

Olgu 4

Elli yasinda erkek hasta, bulanti, kusma, ates yüksekligi ve genel durum bozuklugu ile acil servise getirildi. Bilinen sizoaffektif bozukluk, geçirilmis iskemik inme ve bir ay önce kardiyak arrest geçirmesi nedeniyle kardiyopulmoner resusitasyon öyküsü mevcut olan hastanin ketiapin 300 mg/gün kullanmakta oldugu ögrenildi. Acil serviste solunum yetmezligi nedeniyle entübe edilen, menenjit ön tanisiyla enfeksiyon hastaliklari klinigine yatirilarak takip edilen hastanin lomber ponksiyonu sonrasi menenjit düsünülmemesi üzerine, tarafimiza konsülte edildi. Nörolojik muayenesinde gözler spontan açik, entübe idi. Emirleri almiyordu. Agrili uyarana motor yaniti yoktu. Dört ekstremitede de rijiditesi mevcuttu. Pupiller bilateral midriyatikti. Isik refleksi bilateral pozitifti. Babinski delili bilateral ilgisizdi. Ates 38 °C olan, laboratuvar degerlerinde CK: 396 U/L idi ve 12 saat içerisinde CK düzeyi 1578 U/L’ye yükseldi. Kreatinin 2,3 mg/dl, sodyum 165 mEq/l, WBC 22900/mm3 saptanan hastada NMS düsünülerek NYB’ya nakil alindi. Tansiyon degerleri düsük seyreden ve pozitif inotrop ajan destegine ragmen yükselmeyen hastaya bromokriptin tedavisi hipotansiyon nedeniyle baslanamadi. Sistemik sorunlarina yönelik tedavisi de düzenlenen hastanin takibinde yatisinin üçüncü gününde kardiyak arrest gelismesi üzerine hasta eksitus oldu.

Olgu 5

Elli iki yasinda bayan hasta, bipolar affektif bozukluk nedeniyle 13 yildir takipli ve lityum 1200 mg/gün, valproik asit 1500 mg/gün, lamotrijin 200 mg/gün ve ketiapin 300 mg/gün kullanmakta idi. Üç gündür 40 °C’ye varan ve antipiretik tedaviye yanit vermeyen ates yüksekligi ve bilinç bulanikligi olmasi üzerine acil servise getirildi. Vital bulgularinda ates 38 °C, nabiz 65/dk, arteriel kan basinci 130/80 mmHg, solunum 20/dk idi. Nörolojik muayenesinde bilinç uykulu, kooperasyon kisitli idi. Verbal çikisi yoktu. Kraniyal sinir bakisi olagandi. Motor lateralizan bulgusu yoktu. Dört ekstremitede rijiditesi ve ense sertligi mevcuttu. Menenjit ve ensefalit açisindan degerlendirildi ve lomber ponksiyonu normal sinirlarda olmasi nedeniyle bu hastaliklar dislandi. Intoksikasyon açisindan bakilan lityum kan düzeyi terapötik aralikta idi. Laboratuvar degerlerinde CK 12000 U/L, WBC 17002/mm3, potasyum 6,5 mEq/L, kreatinin 2,7 AST 172 U/l, ALT 64 U/L, LDH 1535 U/L olan hastada mevcut bulgularla NMS düsünülerek NYB’ye yatirildi. Kullanmakta oldugu psikotrop ajanlar kesildi ve 5 mg/gün bromokriptin baslandi, takibinde 20 mg/güne yükseltildi. Laboratuvar bulgularinda CK yüksekligi, karaciger fonksiyon testlerinde yükseklik ve hiperpotasemi olmasi, es zamanli olarak idrar renginde koyulasma olmasi ancak mikroskopik hematüri saptanmamasi nedeniyle hasta nefroloji klinigi ile ortak olarak degerlendirildi ve rabdomiyoliz ile uyumlu bulundu. Santral venöz basinç takibi ile sivi tedavisi düzenlendi. Yatisinin yedinci gününde laboratuvar degerlerinde CK 9000 U/L’ye, WBC: 7,83/mm3, potasyum 2,9 mEq/L ve kreatinin 2 mg/dl düzeyine geriledi. Yatisi boyunca CK degerleri gerileyen hastanin izleminde nefrojenik ya da santral diyabetes insipitus ayirimi yapilamayan bulgulari gelisti, buna yönelik desmopressin tedavisi baslandi. Bu tedaviye yanit alindi ancak ek olarak akciger enfeksiyonu da olan hasta bir dönem iv antibiyotik tedavisi ile birlikte ventilatör desteginde izlendi. Idrar çikisi normale dönen, enfeksiyonu düzelen hastanin desmopressin tedavisi kesildi, hasta ekstübe edildi. Kullanmakta oldugu bromokriptin tedavisi azaltilarak kesildi. Nörolojik muayene bulgularinda bilinci açik, kismi koopere ve oryante olan, hipofonik verbal çikisi olan ve dört ekstremitedeki rijiditesi kaybolan, oral beslenmesi yeterli olan hasta, genel durumu ve vital bulgulari stabil seyretmesi üzerine yatisinin 30. gününde Nöroloji klinigine nakledildi. Takip eden alti gün boyunca da Nöroloji kliniginde takip edilen hastanin CK düzeyi 100 U/L’ye geriledi. Genel durumu nörolojik muayene bulgularinda anlamli derecede düzelme saptanmasi üzerine taburcu edildi.

Olgu 6

Elli dört yasinda erkek hasta, 15 yil önce geçirilmis ensefalit ve yedi yil önce baslayan psikoz nedeniyle olanzapin kullanmakta idi. Yirmi gün öncesinde yakinlari ile iletisiminde bozulma, uyuyamama ve huzursuzluk olmasi üzerine haloperidol, risperidon ve biperiden baslanmisti. Son üç gündür 38 °C’nin üzerinde ates yüksekligi ve bilinç bulanikligi olmasi üzerine acil servise getirilen hastanin, nörolojik muayenesinde gözler spontan açik idi, emir almiyordu, verbal çikisi yoktu. Dört ekstremitede rijiditesi mevcuttu. Laboratuvar degerlerinde CK yüksekligi (18) ve lökositoz (WBC 21100/mm3) saptanan hasta, NYB’ye yatirildi. Bromokriptin 5 mg/gün dozunda baslandi ve 20 mg/güne arttirildi. Ates yüksekligi yani sira solunum distresi ve yogun sekresyonu olan hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre baglandi. Balgam kültüründe üreme olmasi üzerine antibiyotik tedavisi baslandi. Takiplerinde yatisinin 15. gününde CK degeri 365 U/L ve WBC degeri 14300/mm3 düzeyine geriledi ve rjiditesi de anlamli derecede azaldi. Bromokriptin dozu azaltilarak kesildi. Izlemi boyunca yogun solunum sikintisi olan ve tedaviye ragmen enfeksiyon bulgulari hiç düzelmeyen hasta yatisinin 38. gününde kardiyak arrest gelismesi üzerine eksitus oldu.

Olgu 7

Elli bes yasinda bayan hasta, bilinç bulanikligi ve ates yüksekligi nedeniyle acil servise getirildi. Alti yildir bilinen sizofreni tanisi olan ancak tedavi almayan hastaya alti ay önce dis merkezde amisülpirid 800 mg/gün, paliperidon 6 mg/gün ve biperiden 6 mg/gün baslanmisti. Nörolojik muayenesinde; bilinç uykulu idi ve sözel uyaranla göz açiyordu. Birkaç kelime anlamli verbal çikisi mevcuttu. Kraniyal sinir bakisi normaldi. Motor lateralizan bulgu ve ekstremitelerde rijidite saptanmadi. Derin tendon refleksleri bilateral normoaktifti. Laboratuvar degerlerinde sodyum 179 mEq/L, kreatinin 4,6, CK 6000 U/L, WBC 14700/mm3 saptandi. Kraniyal bilgisayarli tomografide sol serebellar hemisferde subakut infarkt ile uyumlu görünüm mevcuttu. Hasta bu bulgularla, NMS ve iskemik inme tanilariyla NYBÜ’ye yatirildi. Iskemik inmeye yönelik antiagregan tedavi ve NMS’ye yönelik olarak bromokriptin 5 mg/gün tedavisi baslandi ve takiplerinde 20 mg/güne yükseltildi. Nefroloji klinigi önerisiyle günlük 4000 cc hidrasyon yapildi. Dirençli hipernatremi, oligüri ve böbrek fonksiyon testlerinde yükseklik saptanmasi nedeniyle hemodiyalize alindi. Idrar çikisi gözlemlendi. Böbrek fonksiyon testleri ve CK normal sinirlara geriledi. Yatisinin 14. gününde CK düzeyi 62 U/L ve WBC düzeyi 5750/mm3 idi. Bromokriptin tedavisi azaltilarak kesildi ve genel durumunun iyi olmasi sebebiyle yatisinin yedinci gününde nöroloji servisine nakledildi. Takip eden 11 gün Nöroloji servisimizde takip edilen hasta genel durumu, vital bulgulari ve laboratuvar bulgulari düzelmesi üzerine taburcu edildi.

Olgu 8

Altmis üç yasinda erkek hasta, bilinç bulanikligi ve ates yüksekligi nedeniyle acil servise getirildi. Son sekiz aydir giderek artan istahsizlik ve kilo kaybi öyküsü oldugu ve bir hafta önce dis merkezde basvurdugu psikiyatri polikliniginde ketiapin, imipramin ve amitriptilin tedavileri baslandigi ögrenildi. Nörolojik muayenesinde agrili uyaranla göz açmiyor, emirleri almiyordu. Agrili uyarana yanit alinamiyordu. Dört ekstremitede rijidite mevcuttu. Laboratuvar degerlerinde lökositoz (16400/mm3) ve CK yüksekligi (10700 U/L) mevcuttu. Ates yüksekligi ve bilinç bulanikligi nedeniyle acil serviste yapilan lomber ponksiyonunda beyin omurilik sivisinda (BOS) enfeksiyon bulgusuna rastlanmadi. Yapilan BOS incelemesinde süpheli hemoraji bulgulari bulunan ancak kraniyal görüntülemelerinde kanama bulgusu olmayan hastaya olasi subaraknoid kanamaya yönelik tedavisi düzenlendi. Dört ekstremitede rijidite, CK yüksekligi, antipiretik tedaviye yanit alinamayan ates yüksekligi olmasi nedeniyle NMS düsünülerek bromokriptin 10 mg/gün baslandi ve takiplerinde 15 mg/güne yükseltildi. Takiplerinde yatisinin üçüncü gününde iken CK düzeyinin 307 U/L ve WBC düzeyinin 10,6/mm3’e geriledigi görüldü. Ancak genel durumu düzelmeyen hasta yatisinin dördüncü gününde kardiyopulmoner arrest ile eksitus oldu.

Olgu 9

Seksen yasinda bayan hasta, bilinç bulanikligi ve ates yüksekligi nedeniyle acil servise getirildi. Yirmi yildir bipolar affektif bozukluk tanisiyla takipli ve lityum 600 mg/gün, klorpromazin 25 mg/gün kullanmakta idi. Nörolojik muayenesinde, bilinç uykulu, sözel uyaranla göz açiyordu. Emirleri almiyordu. Inleme tarzinda verbal çikisi mevcuttu. Kraniyal sinir bakisi olagandi. Motor lateralizan bulgu yoktu ve dört ekstremitede rijiditesi mevcuttu. Derin tendon refleksleri normoaktifti ve patolojik refleks saptanmadi. Lityum intoksikasyonu açisindan bakilan kan lityum düzeyi terapötik aralikta idi. Laboratuvar degerlerinde lökositoz (15000/mm3), CK yüksekligi (6000 U/L) saptanan hastada mevcut bulgularla NMS düsünülerek NYBÜ’ye yatirildi ve psikiyatri kliniginin de önerisiyle bromokriptin 5 mg/gün baslandi. Sistemik tedavisi düzenlendi. Izlemi sirasinda solunum sikintisi gelisen hastanin kan gazi degerlerinin bozulmasi üzerine hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre baglandi. Yatisinin ikinci gününde kardiyak arrest gelisen hastaya eksitus oldu.

Tartisma

Nöroleptik malign sendrom (NMS), mental durum degisiklikleri, rijidite ve bradikinezi gibi motor anormallikler, otonomik disfonksiyon (kan basinci degisiklikleri, diaforez ve tasikardi gibi) ve ates yüksekligi ile karakterize olan ve nadir görülen bir klinik tablodur. Nadir görülmesine ragmen, acil müdahale edilmesi gereken ve hayati tehdit eden komplikasyonlara yol açabilmektedir. Lökositoz, kreatinin kinaz ve karaciger fonksiyon testlerinde yükseklik gibi laboratuvar bulgulari da siklikla klinik tabloya eslik etmektedir (1-5). Dopaminerjik ajanlarin ya da antipsikotiklerin ani kesilmesine ya da dopamin antagonisti kullanimina bagli olarak olusan santral dopaminerjik hipoaktivite NMS’yi baslatan baslica nedendir (1,2,3,4,2,3,4,5,6). NMS daha çok tipik ve yüksek potens antipsikotiklerin (haloperidol gibi) kullanimi ile iliskili olsa da diger düsük potens antipsikotikler ve yeni atipik antipsikotiklerle de tanimlanmis olgular mevcuttur (7). Lityum ve diger antipsikotiklerin beraber kullanimina bagli olarak ya da karbamazepin gibi antikonvülzanlar ve trisiklik antidepresanlarin kombinasyonuna bagli az sayida olgu da bildirilmistir (8,9). Bizim olgularimizin hepsinde antipsikotik kullanim öyküsü mevcuttu. Hastalarimizda en sik karsilastigimiz ilaçlar atipik antipsikotiklerden olanzapin ve kombinasyon tedavilerinden ise Ketiapinin diger antipsikotiklerle kombinasyonu seklinde idi. Nöroleptik malign sendrom olusumunu kolaylastiracak baslica predispozan faktörler arasinda, erkek cinsiyet, genç yas, dehidratasyon, hiponatremi, ajitasyon, antipsikotik ilacin kas içi ya da parenteral uygulanmasi ya da depo formüllerinin kullanilmasi, yüksek dozda nöroleptik alimi ve hizli doz titrasyonu, lityum ve gerialim intibitörlerinin beraber kullanimi, mental retardasyon, ekstrapiramidal sendromlar, psikomotor ajitasyon, malnutrisyon, emosyonel stres, enfeksiyonlar ve hastanin daha öncesinde NMS öyküsü olmasi sayilabilir (1,2,3,2,3,4,5,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Bizim olgularimizda da erkek cinsiyet ortalama %56, kadin cinsiyet ise %44 oranindaydi. Prognoz açisindan degerlendirildiginde, erkek hastalarin mortalitesinin %60, kadin hastalarin ise %25 oraninda oldugu ve erkek hastalarda prognozun daha kötü seyretttigi gözlemlendi. Lityum ile birlikte antipsikotik kullanimi olan iki olgumuzdan birinin prognozu oldukça kötü seyretti ve hasta eksitus oldu. Lityum kullanimi olan diger hastada ise nefrojenik ek sorunlar nedeniyle tedavi yönetimi açisindan diger zorluklar yasandi ve prognozu olumsuz etkileyerek hastanede yatis süresinin uzamasina neden oldu. Olgu 1 ve olgu 3’te ise geçmiste NMS öyküsü mevcuttu ancak mortalite ve prognoz açisindan olumsuz seyretmedi. Nöroleptik malign sendromun patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bir kaç otopsi örneginden yola çikilarak mekanizma üzerinde çesitli teoriler öne sürülmüstür. Dopamin reseptör blokaji yapan ve dopamin etkisini azaltan ilaçlarin kullanimi ya da parkinson hastalarinda kullanilan dopamin stimüle edici ajanlarin aniden kesilmesi sonrasi NMS görülmesi, hastaligin bir akut dopamin yetmezligi sonucu ortaya çiktigi olasiligini kuvvetlendirmektedir. Her ne kadar pek çok olgu dopamin reseptör bloker dozunun artmasiyla ortaya çiksa da, bazi olgularin da nöroleptiklerin ani kesilmesinden kisa bir süre sonra ortaya çiktigi bildirilmistir (12,13). Otuz iki NMS ve 132 NMS olmayan sizofreni hastasinin yer aldigi bir klinik çalismada, NMS hastalarinin çogunda Dopamin D2 gen polimorfizmi oldugu gösterilmis, ancak neden bazi dopamin bloke edici ajanlar hastaliga yol açarken, bazilarinin yol açmadigi açiklanamamistir (14). Antipsikotik kullanan hastalarda insidansi %0,01-0,02 arasinda degismektedir (8). Tüm yas gruplarinda görülebilmekle birlikte, yapilan çalismalar en sik dördüncü ve besinci dekadlarda görüldügünü göstermektedir (6). Hastalarin yaklasik %90’inda antipsikotik kullanimina basladiktan ilk iki hafta sonrasinda NMS gelismekte, ancak amisülpirid gibi bazi antipsikotiklerde bu süre 1-4 güne kadar degisebilmektedir (5,6,7,8,9,10). Semptomlar, 24-72 saat içerisinde ortaya çikabilmekte; 1-44 güne kadar uzayabilmekte ve ortalama 10 gün sürmektedir (3). NMS ilk olarak 1960’larda Fransiz psikiyatristler tarafindan tanimlanmis ve o günden bu zamana kadar tanisinda pek çok kriterler kabul görmüstür. Levenson, Addonizino ve Susman, Caroff ve Mann tarafindan olusturulan tani kriterlerinden sonra, DSM-IV tani kriterleri ve Nierenberg ve ark. tarafindan olusturulan tani kriterleri en çok kullanilanlar haline gelmistir (9,10,11). DSM-IV tani kriterlerine göre kas rijiditesi ve ates yüksekligi mutlaka olmalidir. Ek olarak bazi klinik özellikler ve laboratuvar degisiklikleri de görülebilir (Tablo 2). Nierenberg NMS tani kriterleri zorunlu, major ve minor kriterler olarak üçe ayrilir. Tani için dört major kriter veya üç major, üç minor kriter yeterlidir (Tablo 3) (15). Nöroleptik malign sendromda siklikla gördügümüz laboratuvar degisiklikleri arasinda artmis serum CK düzeyi (>1000 IU/L), karaciger, böbrek ve koagülasyon testlerinde yükseklik, lökositoz, elektrolit degisiklikleri, proteinüri ve rabdomiyoliz sayilabilir (6). Daha önce yapilan çalismalarda CK düzeyi tüm NMS olgularinin %90’inda yüksek tespit edilmistir. Ancak CK yüksekligi ile seyretmeyen NMS olgulari çok nadir de olsa bildirilmistir (16). Bizim olgularimizin da tümünün CK degeri yüksekti ve verilen tedavi ile düsürülerek normal sinirlara geriledi. Rabdomiyoliz de NMS seyrinde ortaya çikabilen önemli komplikasyonlardan biridir. Artmis CK degeri ile birlikte böbrek fonksiyonlarinda kötülesme ve idrar renginde koyulasma olmasi ancak idrar mikroskopisinde hematüri saptanmamasi rabdomiyoliz konusunda uyarici olmalidir. Inceledigimiz olgulardan ikinci ve besinci olgu, nefroloji klinigi ile ortak degerlendirilerek rabdomiyoliz olarak degerlendirilmis ve tedavisi düzenlenmistir. Lityum kullanan hastalarda ortaya çikabilecek nefrojenik diabetes insipitus ve akut böbrek yetmezligi de dikkat edilmesi gereken sorunlardan biridir. Bu tür hastalarda nefrolojik açidan tedavinin titizlikle yapilmasi gerekmekte ve bu nedenle hastaya multidisipliner yaklasim önem tasimaktadir. Nöroleptik malign sendrom ayirici tanisinda ates yüksekliginin nedeni olabilecek tüm enfeksiyöz nedenler, deliryum, malign hipertermi, katatoni, status epileptikus, ekstrapiramidal yan etkiler, serotonin sendromu akilda tutulmalidir (2,3,4). Dördüncü olgumuzda belirttigimiz gibi, ates yüksekligi ve ense sertligi gibi bulgular bazi hastalarin acil serviste öncelikle menenjit gibi enfeksiyöz nedenler düsünülerek tanida gecikmeye neden olabilir. Bu nedenle öykünün dikkatli alinmasi ve kullanilan ilaçlarin ayrintili sorgulanmasi son derece önem tasimaktadir. NMS benzeri sendromlar konusunda da dikkatli olunmalidir. Örnegin spastisite tedavisinde kullanilan intratekal baklofenin ani kesilmesinde de NMS benzeri bir sendrom ortaya çikabilmektedir (6). Serotonin sendromu pek çok klinik özelliginden dolayi NMS ile benzerlik tasimaktadir. Ancak NMS’de solukluk görürken, serotonin sendromunda flushing, terleme ve diyare gibi bulgular da görmekteyiz. Letal katatoni de çogu kez psikotik bulgularla baslamasiyla NMS’den ayrilabilir. Oysa NMS çogunlukla kas rijiditesi ile belirmektedir (2). Kullanilan ilaçlar da, semptomlar açisindan belli farkliliklar gösterebilmektedir. Örnegin klozapin ile iliskili NMS olgulari diger atipik antipsikotiklere bagli NMS’lerden daha az ekstrapiramidal belirti (tremor ve rijidite gibi) göstermeleriyle ayrilir. Bu farklilik klozapinin görece yüksek D1/D2 ve 5HT2/D2 afinite oraniyla iliskilidir (1). Rabdomiyolize bagli akut böbrek yetmezligi, venöz tromboemboli, çoklu organ yetmezligi, aspirasyon pnömonisi NMS takibinde en sik karsilasilan komplikasyonlardir. Bizim olgularimizda da, NYBU takibinde olgularin dördü bu nedenlerle kaybedilmistir. Kardiyovasküler komplikasyonlar, renal ve pulmoner yetmezlige bagli olarak mortalite de %10-70 arasinda degisen oranlarda yüksek seyretmektedir (1,2). Bizim olgularimizda mortalite orani ortalama %45’ti (Tablo 3). Mortalitesi ve morbiditesi yüksek seyreden hastalarin kullandigi antipsikotik ilaçlar ve dozlarinin diger hastalardan anlamli derecede farkli olmadigi görüldü. Eksitus olan hastalarda yas, gelisindeki genel durum bozuklugu ve ek sistemik sorunlarin mortaliteyi ve morbiditeyi arttirdigi düsünüldü. Çogu NMS olgusu sekelsiz iyilesse de, bazi hastalarda kognitif yikim, rijidite, tremor ve distonik kontraktür gibi motor anormallikler sekel kalabilmektedir (6). Tekrar NMS gelisme riski ise yapilan bazi çalismalara göre %30 olarak tahmin edilmektedir (4). Daha önce NMS öyküsü olan bir hastada süpheli bulgular varsa tekrar NMS gelismis olabilecegi her zaman akilda tutulmalidir. Tedavide etken olan ajanin kesilmesi en önemli adimdir. Dehidratasyon, elektrolit imbalansi, enfeksiyondan ve trombozdan koruma, hipertermi ve akut böbrek yetmezligine yönelik destek tedavileri morbidite ve mortalitenin azaltilmasi bakimindan önemlidir (10). Bromokriptin ve amantadin gibi dopaminerjik ajanlar, dantrolen, ve GABAerjik sistem üzerinden etkili lorazepam ve diazepam en sik kullanilan farmakolojik tedavi yöntemleridir. Ilaç tedavisi semptomlar azalip tamamen iyilesinceye kadar en az iki-üç hafta devam ettirilmelidir (10,11,12). Bromokriptin tedavisi sirasinda psikotik semptomlarin alevlenecegi akildan çikarilmamalidir (17). Üçüncü olgumuzda tedavi esnasinda psikotik semptomlar açiga çikmis ve tedavinin kesilmesiyle tamamen düzelmistir. Ilaç tedavisinin yetersiz kaldigi durumlarda elektrokonvülzan terapi (EKT) de uygulanabilmektedir (4). NMS tamamen tedavi edildikten sonra antipsikotik ilaç kullanimina baslanacaksa mutlaka düsük dozlarda, yavas titre edilerek, dehidratasyondan ve lityumun birlikte kullanimindan sakinarak yapilmalidir (5,6). Sonuç olarak NMS ciddi ve yasami tehdit eden bir durumdur. Erken tani ve uygun tedavi mortalite ve morbiditenin azaltilmasinda büyük önem tasimaktadir (1,2). NMS her ne kadar psikiyatrik bir tani olsa da, tedavisi oldukça komplike ve sistematik bir yaklasik gerektirmektedir. Bu bakimdan her türlü nöroleptik alimi sonrasinda süpheli semptom ve bulgulari olan hastalar dikkatle izlenmeli, dogru zamanda en uygun tedavi verilmelidir.