Derleme

Inhalasyon Hasari

  • Coskun Araz
  • Arash Pirat

J Turk Soc Intens Care 2011;9(1):-

Yanik hastalarinin yara bakiminda son yillarda önemli gelismeler kaydedilmesine ragmen, inhalasyon hasari bu hastalarin morbidite ve mortalitesinde önemli rol oynamaya devam etmektedir. Ancak inhalasyon hasarinin tanisi, derecelendirilmesi, patofizyolojisi ve tedavisi konusunda mevcut çalismalar yetersizdir ve genel bir uzlasi yoktur. Zararli kimyasal ve termal maddelerin inhalasyonu ile ortaya çikan inhalasyon hasari üst hava yollarini ilgilendiren termal hasar, trakeobronsiyal agaçta hasara neden olan kimyasal hasar ve karbon monoksit gibi zehirli gazlarin solunumu ile ortaya çikan sistemik zehirlenme olmak üzere üç bilesenden olusur. Inhalasyon hasari erken dönemde ciddi hava yolu sorunlari ve solunum yetmezligine neden olurken daha geç dönemde pnömoni ve atelektazi için zemin hazirlayarak morbidite ve mortaliteyi artirmaktadir. Ayrica, karbon monoksit gibi zehirli gazlarin sistemik etkisi de hem erken hem de geç dönemde hasta sonuçlarini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu sorunlarin erken teshisi ve tedavisi yanik hastalarinin klinik sonuçlarini iyilestirmek için çok önemli bir hedef olarak görünmektedir. Inhalasyon hasarinin öneminin anlasilmasi ve bu konu ile ilgili çok merkezli genis çalismalarin yapilmasi yanik hastalarinin sagkalimi konusunda önemli bir asama olacaktir. (Türk Yogun Bakim Dernegi Dergisi 2011; 9 Özel Sayi: 37-45)

Anahtar Kelimeler: Inhalasyon hasari, yanik, solunum yetmezligi, hava yolu yönetimik

Inhalasyon hasari genellikle termal ve/veya kimyasal zarar veren maddelerin inhalasyonu olarak tanimlanir. Son yillarda yanik hastalarinin yara bakiminda önemli gelismeler kaydedilmesine ragmen, solunumsal problemler bu hastalarin morbidite ve mortalitesinde önemli rol oynamaya devam etmektedir (1). Inhalasyon hasari üst solunum yollarini ilgilendiren termal hasar, alt hava yollarinin kimyasal irritasyonu ve zehirli gazlarin inhalasyonuna bagli sistemik zehirlenme olmak üzere üç bilesenden olusur (2). Üst hava yollarini ilgilendiren termal hasar daha çok hava yolu sorunlarina yol açarken, alt hava yollarinin kimyasal hasari bu hastalardaki solunum yetmezliginin nedenlerindendir. Olusan termal hasar siklikla larinksin üzerindeki seviyeleri ilgilendirir ve üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olur. Alt solunum yolu hasari ise solunan dumanin kimyasal özelliklerine baglidir. Akut dönemde mukozanin dogrudan irritasyonu ile sekresyon üretiminde artis ve bronkokonstrüksiyon gözlenebilirken, zamanla bölgesel olarak artan inflamasyon ve dolasim bozukluguna bagli olarak havayolu ödemi gelisebilir (3). Bu nedenle, yanik hastalarinda havayolu açikliginin ve yeterli solunumun saglanmasi acil hasta yönetimi ve takibi için en önemli basamaklardandir (3,4). Yanik hastalarinda solunum yetmezligi genellikle birden fazla nedene bagli olarak ortaya çikar, ancak en çok üzerinde durulan solunumsal sorun inhalasyon hasaridir (1,2,3,4,5). Yanik nedeniyle hastaneye yatirilan hastalarin %10-20’sinde inhalasyon hasarinin eslik ettigi bildirilmistir (6). Yanik hastalarinda yas, yanigin yayginligi ve inhalasyon hasarinin mortalite için en önemli bagimsiz risk faktörleri oldugu dikkate alindiginda bu sorunun önemi daha iyi anlasilmaktadir (Sekil 1) (3).Inhalasyon hasari, yanik hastalarina uygulanacak tedavi ve bu hastalarin prognozu konusunda çok önemli bir yere sahip iken bu konuda birçok temel eksiklik dikkat çekmektedir. Inhalasyon hasarinin tanimi, tani kriterleri, derecesinin belirlenmesi ve tedavi yaklasimlari konularinda mevcut bilgiler yetersizdir veya var olan bilgiler ile ilgili genis çapli bir uzlasi yoktur. Bu eksikligin en önemli nedenleri, yanik hastalarinda görülen solunumsal sorunlarin birçok faktöre bagli olmasi (Sekil 2) ve son derece heterojen bir klinik tezahüre sahip olmasidir. Inhalasyon hasarinin olusmasinda inflamatuar yanitin anahtar rol oynamasi ve bu yanitin önemli bilesenleri olan proinflamatuar mediyatörlerin tam olarak anlasilmamis olmasi diger bir eksikliktir (2,3,4,5,6,7,3,4,5,6,7,8).Inhalasyon hasari, yanik hastalarinda mortalite için önemli bir risk faktörü olmakla kalmayip ayni zamanda bu hastalarda morbidite açisindan da önemli bir belirleyicidir. Inhalasyon hasari varligi durumunda resüsitasyon için gerekli olan sivi miktarinin daha fazla oldugu ve mekanik ventilasyon gereksinimi ile yogun bakimda kalis süresinin uzamasina daha sik rastlandigi bildirilmistir. Hiç yanigi olmayan izole inhalasyon hasarli hastalarda bile ciddi bir mortalite ve kalici akciger hasari riski oldugu unutulmamalidir (2,3,4,5,6,7,8,9,3,4,5,6,7,8,9,10).


Inhalasyon Hasarinin Patofizyolojisi

Inhalasyon hasarindan inhale edilen zararli gaz ve partiküller sorumludur. Inhale edilen partiküllerin boyutu alt solunum yollarina ulasim açisindan önemlidir. 15-20 mm çapindaki partiküller burun, daha küçükleri trakea ve bronslar, 0,5-7 mm arasinda olanlar ise alveol düzeyine inebilmektedirler. Sivi süspansiyonlar buharlastiklarinda gaz olarak absorbe edilebilirler. Gaz molekülleri ise havayollarindan dogrudan diffüze olabilirler (3,4,5,6,7,8,9,10,11). Ancak, yangin sirasinda nazofaringeal irritasyon nedeniyle kurbanlar genellikle agiz solunumu yaptiklarindan hava yollarinda daha fazla partikül birikimi görülmektedir.Inhalasyon hasarinin termal bileseni esas olarak vokal kordlarin üstünde kalan hava yollarini etkiler. Ortaya çikan isi üst hava yollarindaki epitel hücrelerini tahrip ederek proteinlerin denatürasyonu ve kompleman kaskadinin aktivasyonuna yol açar. Bu olaylar zinciri bir yandan histamin saliverilmesine neden olurken diger yandan da süperoksit gibi serbest oksijen radikallerinin (reactive oxygen species, ROS) olusumunu saglayan ksantin oksidazi aktive eder (12-15). Histamin saliverilmesi ise endotel hücrelerinde nitrik oksit (NO) olusumunu tetikler. Bu durumda peroksinitrit gibi serbest nitrojen radikallerinin (reactive nitrogen species, RNS) olusumu hizlanmis olur (15). Ortaya çikan ROS ve RNS, endotelin proteinlere geçirgenligini artirarak ödem olusumuna yol açarlar. Bu tabloya proinflamatuar sitokinlerin katilmasi ile ciddi bir inflamasyon ortaya çikar (16). Ayrica, pulmoner yatakta yaygin bulunan C-liflerin inflamasyonu ve inhale edilen zararli maddeler tarafindan uyarilmasi ile ödem olusumu daha da artar(14,15,16). Termal hasarin erken dönemlerinde üst hava yollarinda ortaya çikan eritem, ödem ve ülserler genellikle hastayi rahatsiz etmekle beraber ciddi solunum sikintisina neden olmazlar. Solunum sikintisi çogu hastada ödem olusumunun en yüksek seviyeye ulastigi 18-24. saatler arasinda görülür. Bu dönemde inflamasyonun en üst seviyeye çikmasinin ödem olusumuna neden olmasinin yaninda sivi resüsitasyonu için verilen sivilarin da ödeme katkida bulunmasi ile hava yollarinda ciddi daralma ve dolayisiyla stridor ve dispne ortaya çikabilir (17). Bununla beraber yüz ve boynu ilgilendiren yaniklarda anatominin bozulmasi ve hava yollarina disaridan basi olusmasi solunum sikintisini artirirken hava yolu yönetimini de zorlastirir. Bu dönemde ortaya çikan ancak genellikle birkaç gün veya hafta içinde olumsuz patofizyolojik etkileri ortaya çikan diger önemli bir olay ise siliyer fonksiyonlarin bozulmasi ve yogun koyu sekresyonlarin olusmasidir (14). Bu son patofizyolojik degisiklikler bir yandan bakteriyel enfeksiyon riskini artirirken bir yandan da hava yolu obstrüksiyonu ve atelektazilere neden olarak akcigerlerde gaz alis verisini olumsuz etkiler.Vokal kordlarin altindaki hava yollari nadiren termal hasardan etkilenirler. Trakeobronsiyal alanin etkilenmesi daha çok kimyasal hasar yolu ile gerçeklesir. Kimyasal olarak hasar veren maddeler zengin innervasyonu olan bu alana ulastiklarinda sinir uçlarindan güçlü bir bronkokonstriktör olan nöropeptidler saliverilir. Bununla beraber nöropeptidler hem nötrofilleri aktive ederek ROS üretimini artirirlar hem de nöronal NO sentetazin aktivitesini artirarak daha fazla NO olusumu ve dolayisiyla daha yüksek RNS konsantrasyonlarina neden olurlar. Ortaya çikan ROS ve RNS proteinler, DNA ve lipidlerin oksidasyonu, nitrasyonu veya nitrozilasyonunu saglayarak gliseraldehit-3-fosfat dehidrojenaz gibi anahtar enzimleri etkisiz hale getirirler veya dogrudan DNA hasari yaparlar (14,15,16,15,16,17,18,15,16,17,18,19).Histopatolojik olarak bu hastalarda brons mukozasinda hasar ve peribronsiyal inflamasyona rastlanir (20,21). Bronslardaki bu hasar inhalasyon hasarinin erken döneminde yüksek protein içerikli transüdaya neden olurken geç dönemde bu transüdanin katilasmasi ile hava yolu obstrüksiyonuna yol açan tikaçlar olusur (17). Hava yolu obstrüksiyonunun yaninda inhalasyon hasarinda bronkospazm, brons kan akiminin artmasi ve transvasküler sivi geçisi görülür (22). Inhalasyon hasarindaki diger önemli bir patofizyolojik degisiklik ise artmis NO yapimina bagli hipoksik pulmoner vazokonstriktör yanitin baskilanmasi ve santlasmanin artmasidir (14). Tüm bu degisiklikler hastalarda öksürük, wheezing (hisiltili solunum), is içeren balgam, solunum isinde artis ve hipoksemiye neden olur.Inhalasyon hasarina bagli akciger parankiminde hasar daha geç dönemde ortaya çikar. Alveollerde ortaya çikan hasar alveollerin kollapsi, artmis transvasküler sivi geçisi, azalmis sürfaktan miktari veya aktivitesi ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun kaybina baglidir (14). Tüm bu patofizyolojik degisikliklerin klinik yansimasi hipoksemidir. Yine alveoler hemostazin bozulmasi ile koagülasyon egilimi artarken antifibrinolitik aktivite azalir ve terminal hava yollarinda çok sayida fibrin tikaçlar olusur (23,24). Bu tikaçlar ventilasyon/perfüzyon uyumunu bozarak hipoksemiyi daha da agirlastirirlar. Aktive nötrofiller de inhalasyon hasarinin patogenezinde önemli rol bir üstlenirler. Nötrofiller bir yandan ROS ve elastaz gibi proteazlar salivererek parankimal hasari artirirken diger yandan da F-aktin aktivasyonuna bagli sertlesmis yapilari nedeniyle pulmoner kapillerlerden geçemezler. L-selektin ile alveollere yapisan nötrofiller bu bölgede dogrudan hasara neden olurlar (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25).Inhalasyon hasari akcigerlerin yaninda önemli sistemik degisikliklere de neden olmaktadir. Akcigerlerde yogun bir sekilde ortaya çikan proinflamatuar sitokinlerin dolasim yoluyla diger organ sistemlere tasinmasi ile tüm organizmada sistemik inflamatuar yanit sendromu (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) ortaya çikar (26,27). Akciger hasarina ikincil ortaya çikan hipoksemi, azalmis kalp debisi ve artmis karboksihemoglobin (carboxyhemoglobin, COHb) seviyesi diger organ sistemlerinde ortaya çikan olasi hasarin diger mekanizmalaridir. Yanik ve inhalasyon hasari ile beraber ortaya çikan hipermetabolik durum oksijen tüketimini artirir ve sistemik kan akimini hayati organlar ve splanknik sahadan yumusak doku ve kaslara yönlendirir. Bu olaylarin sonucunda ise hem azalmis kan akimi hem de bakteriyel translokasyon nedeniyle organ yetmezligi riski artar (14).


Toksik Gaz Inhalasyonu

Yanginlarda sistemik zehirlenmeye neden olabilecek birçok zehirli gaz ortaya çikabilmektedir. Yangin sirasinda olusan dumanin içerigi, üretilen toksik gazlarin miktari ve çesitleri, ortamin oksijen konsantrasyonu ve olusan sicakligin derecesi yanan maddelerin özelliklerine bagli olarak dinamik sekilde degismektedir (31). Ancak, yanik hastalarinda gözlenen akut ölümler ve ciddi toksik hasar genellikle yanigin kendisinden çok, ortamda bulunan zehirli gazlarin solunmasina bagli olarak gelisir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32). Solunum hasarina neden olan faktörler, basit ya da kimyasal asfiksi olusturan veya pulmoner irritasyona sebep olan maddeler ya da bunlarin kombinasyonlari seklinde olabilir. Ayrica bu maddelerin çözünürlükleri, konsantrasyonlari ve pH degerleri gibi nitelikleri kurbanlarin bireysel özelliklerinden bagimsiz olarak olusan sistemik tablonun agirliginda önemli rol oynar (11).Solunum yoluyla vücuda alinan toksik ajanlar baslica 4 farkli mekanizma ile etki ederler (3,4,5,6,7,8,9,10,11). 1. Dogrudan pulmoner irritasyona bagli inflamasyon olusturarak (amonyak, klor, hidrojen klorür, hidrojenflorür, hidrojen sülfür, azot dioksit, fosgen, kükürt dioksit vb.) 2. Basit asfiksi olusturarak (argon, CO2 karbon dioksit, etan, helyum, hidrojen, metan, azot, neon vb.) 3. Kimyasal asfiksi olusturarak (karbon monoksit, hidrojen siyanür, hidrojen sülfür, metilen klor vb.) 4. Sistemik toksik etki olusturarak (kadmiyum, civa, agir metaller vb.)Günlük yasamda yanici özellikteki organik ve inorganik maddeler (mobilya, hali, yalitim malzemeleri, elektronik cihazlar, sentetik materyaller, kirtasiye ürünleri, dekoratif maddeler gibi) zehirlenmelerde rol oynayan potansiyel zehirli maddelerin kaynagidir. Yanik hastalarinda, bu maddelerden çikan gazlara maruz kalma morbidite ve mortalitede önemli rol oynar (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31).


Karbon Monoksit Toksisitesi

Karbon monoksit (CO), karbon atomu içeren yakitlarin tam olmayan yanmasi sonucu açiga çikan havadan hafif, renksiz, kokusuz ve tatsiz bir gazdir. CO zehirlenmesi yanginlarda siklikla görülmekte ve ölümle sonuçlanabilmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33). CO zehirlenmesi inhalasyon hasarina bagli erken ölümlerin en önemli nedenidir. CO zehirlenmesinde dokuda hipoksi olmasina ragmen siyanoz görülmez ve kan parsiyel oksijen basinci normaldir, nabiz oksimetresinin normal sinirlarda olmasi zehirlenmenin taninmasini zorlastirabilir (33). Karbon monoksit hemoglobine oksijenden 210 kat daha siki baglanarak hemoglobinin oksijen tasima kapasitesini azaltarak dokulara oksijen sunumunu bozar ve oksihemoglobin disosiyasyon egrisi sola kayar. CO ile hemoglobin arasindaki siki bag nedeniyle %0,1’lik CO içeren gaz karisimin solunmasi bile hayati tehdit eden ciddi zehirlenmeye yol açabilir. Artmis COHb seviyesine bagli azalmis oksijen sunumu, mitokondriyal elektron transport zincirinin bozulmasi ve lipid peroksidasyonuna bagli hücre membraninin hasar görmesi CO zehirlenmesinde morbidite ve mortaliteye neden olan önemli mekanizmalardir.Karboksihemoglobin düzeyi kanda %20’lere ulastiginda semptomlar baslar; %60 düzeyinde bilinç kaybi; %80 düzeyinde ölüm görülür. Normalde sigara içmeyenlerde kanda karboksihemoglobin düzeyi %0,5 iken, sigara içenlerde %5-10 arasinda degismektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33). Hasarin ciddiyeti CO konsantrasyonuna, maruz kalma süresine ve hastanin bireysel saglik durumuna göre degisir (3). CO zehirlenmesine bagli kisa ve uzun dönem morbiditeler daha çok nörolojik ve kardiyovasküler sistemler üzerinden gerçeklesir (33-35). Toksisitenin erken döneminde bas agrisi, bulanti, kusma, letarji, konfüzyon, halüsinasyon, karin agrisi, gögüs agrisi gibi hafif iskemik semptomlar olabilirken, uzamis durumlarda ciddi nörolojik hasar olusabilir. Nörolojik bulgular kalici nörolojik hasar ve geç dönem nörolojik hasar olmak üzere ikiye ayrilir. Kalici nörolojik hasar, CO’e maruz kalma sonrasinda gelisen hasardir ve zamanla kismi veya tam düzelme olabilir. Geç dönem nörolojik hasar ise nörolojik bulgularin bir iyilesme dönemi sonrasinda tekrar belirmesidir. Santral sinir sistemi etkilenen hastalarda tedaviye erken dönemde baslanmazsa uzun vadede ekstrapiramidal veya psikiyatrik semptomlarin görülebilecegi bildirilmistir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35). Ayrica CO zehirlenmesinde nörolojik bulgulara ek olarak lökositler, trombositler ve vasküler endotel de etkilenmektedir (34).


CO Toksisitesi Için Tedavi Stratejileri

Karbon monoksit zehirlenmesinde tedavi CO kaynaginin kontrolü (genellikle hastanin ortamdan uzaklastirilmasi) ve kalma süresinin kisaltilmasi, %100 oksijen verilmesi ve destek tedavisinden olusmaktadir. CO zehirlenmesinde hiperbarik oksijen tedavisinin kullanilmasi ise tartismali bir konudur. Bir atmosfer basincinda %100 oksijen uygulandiginda COHb’in yari ömrü 250 dakika iken ayni oksijen konsantrasyonu için basinç 3 atmosfere çikarildiginda bu süre 30 dakikadir. Hiperbarik oksijen tedavisinin olasi etkinligi bu mekanizma ile açiklanmaktadir. Ancak bu hipotezi irdeleyen yetersiz sayidaki çalismalarin sonuçlari çeliskilidir. CO zehirlenmesinde yaygin olarak hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonu olarak kabul edilen zehirlenmeye bagli bilinç kaybi gelismesi, yüksek COHb seviyesi, gebelik veya zehirlenmeye bagli kardiyak arrest gelismis olmasi konularinda da yaygin bir uzlasi yoktur (36). Hiperbarik oksijen tedavisi uygulanacaksa bu tedavinin süresi ve uygulanacak basinç seviyesi konulari da belirsizdir. Hiperbarik oksijen tedavisinin karari hastanin durumu ve bu tedaviye ulasilabilirlik faktörleri göz önünde bulundurularak klinisyenlere birakilmalidir.


Siyanür Toksisitesi

Siyanür genellikle potasyum ve sodyum bilesikleri halinde veya tek basina çesitli polimerler, poliakrilonitril, kagit, poliüretan, yün, at kili ve ipek gibi dogal veya sentetik ev esyalarinin yanmasiyla olusan bir maddedir. Kauçuk üretimi, altin çikarma, kimya sanayi ya da fotograf laboratuarlarinda çalisanlarda maruz kalma ihtimali yüksektir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37).Siyanür içeren maddelerin açiga çiktigi yanginlarda olusan duman inhalasyonunda ortamdaki düsük oksijen seviyesine ek olarak, trikarboksilik asit döngüsünde yer alan sitokrom oksidaz enziminin siyanür tarafindan bloke edilmesi de hücresel düzeyde asfiksi olusturur. Siyanoz bulgulari gözlenmez iken ciddi doku hipoksisi olusur ve laktik asidoz ortaya çikar (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37). Bulgular zehirlenmenin düzeyine göre hafif bas dönmesi, letarji, bulanti halinden konfüzyon, koma ya da ölüme kadar degisebilen bir yelpazede gözlenebilir. Nefeste aci badem kokusu tipiktir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31). Siyanür zehirlenmelerinde klinik bulgular akut anksiyete veya CO zehirlenmesi bulgularina benzer. Kan siyanür düzeyini hizli ve dogru olarak gösterebilen bir testin olmamasi taniyi güçlestirmektedir. Normal kosullarda kan siyaniür seviyeleri 0,3-0,5 mg/L arasindadir. Siyanür kan düzeylerinin 1 mg/mL’nin üzerinde olmasi hayati tehlike olusturabilir. Literatürde kan düzeyleri >5 mg/mL olan ve yasayan hastalar bildirilmistir (37).


Siyanür Zehirlenmeleri için Tedavi Stratejileri

Duman zehirlenmelerine maruz kalan hastalarin siyanür toksisitesi açisindan tedavi edilmesi uzun yillar tartismali bir konu olmustur. Daha önceki dekadlarda, antidot kullanimini bildiren randomize, kontrollü çalismalarin olmamasi nedeniyle, antidot kullaniminin önerilemeyecegi, hastalarin hemodinamik stabilizasyonunun saglanarak yeterli hepatik eliminasyona olanak tanimanin yeterli olacagi düsüncesi kabul görmekteydi (38,39). Ancak siyanür toksisitesine bagli fatal sonuçlarin spesifik antidotlar kullanilarak önlenebileceginin öne sürülmesiyle antidot kullanimi tekrar gündeme gelmistir (40,41).Siyanür toksisitesinde antidot kullanilmasinin amaci, siyanürün dogrudan ya da dolayli olarak vücuttan uzaklastirilmasidir. Bu amaçla, dogrudan baglayici ajanlar, methemoglobinemi olusturan ajanlar ve sülfürleyici ajanlar kullanilabilir. Direkt baglayici ajanlar, dikobalt edetat (Kelocyanor) ve hidroksikobalamin (Cyanokit) gibi kobalt bilesikleridir. Bu ajanlar siyanür ile birlesip selat olusturarak etki ederler. Bas agrisi, alerji, cilt ve idrarda renk degisikligi, hipertansiyon ve refleks bradikardi gibi yan etkiler olusabilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42). Siyanürün methemoglobin afinitesi, hemoglobin afinitesinden daha fazladir. Dimetilaminofenol, sodyum nitrit ve sodyum tiyosülfat gibi ajanlarla methemoglobinemi indüklenerek olusturulan siyanomethemoglobin karaciger mikrozomal enzimi olan rodanaz tarafindan koloidal sülfat veya tiyosülfat yardimiyla tiyosiyanata çevrilir ve idrarla atilir. Bu yöntem sirasinda sodyum nitrit kullanilirken ciddi hipotansiyon ve ciddi hipoksi gibi yan etkilere dikkat edilmesi gereklidir. Optimum siyanür baglanmasi için methemoglobin seviyesi %20-30 civarinda tutulmali %40 üst siniri kesinlikle asilmamalidir (31,32,33,34,35,36,37,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43). Sülfür donörleri kullanilarak da tiyosiyanat olusumu kolaylastirilabilir (31,32,33,34,35,36,37). Siyanür toksisitesinde hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmasi tartismalidir (44,45). Siyanür toksisitesi olgularinda diyaliz uygulamasi ile ilgili çalisma olmasa da, Nessim ve ark. bir olgu sunumunda böbrek yetmezligi olan bir hastada sürekli veno-venöz hemodiyafiltrasyon uygulanarak kan tiyosiyanat seviyelerinde çok hizli düsüs elde ettiklerini bildirmislerdir (46).


Inhalasyon Hasari Için Tani Kriterleri

Inhalasyon hasari için yaygin kabul gören tani kriterleri bulunmamaktadir. Bu eksiklik farkli merkezlerden bildirilen sonuçlarin bir arada degerlendirilmesini güçlestirmektedir (2). Bu durum inhalasyon hasari konusunda yapilacak arastirmalar ve gelistirilecek kilavuzlar konusunda önemli bir engel olusturmaktadir. Inhalasyon hasari terimi, termal ve/veya kimyasal irritanlarin inhalasyonu sonucunda ortaya çikan hasari ifade etmek için kullanilan spesifik olmayan bir terimdir. Aslinda inhalasyon hasari birbiri içine geçmis 3 farkli hasar olarak düsünülebilir (Sekil 3). Daha çok üst hava yollarini ilgilendiren termal hasar, tüm solunum yollarini ilgilendiren lokal kimyasal irritasyon ve karbon monoksit ve siyanür gibi zehirli maddelerin inhalasyonunu içeren sistemik toksisite (2).Inhalasyon hasari tanisi öykü, fizik muayene ve fiberoptik bronkoskopi gibi tanisal yöntemlere dayanir (Sekil 4). Tani için ilk basamak hastanin öyküsüdür. Öyküde yanigin olus mekanizmasi ve maruz kalma süresi sorgulanmalidir. Kapali alanda alev veya patlama sonucunda ortaya çikan yaniklarda ciddi inhalasyon hasari riski bulunurken elektrik veya zehirli gaz salivermeyen sicak sivilarla yaniklarda bu risk ihmal edilebilir düzeydedir. Yine inhalasyon hasarina neden olan olaya maruz kalma süresi de önemli bir belirleyicidir. Fizik muayene, inhalasyon hasarinin tanisini koymak ve siddetini belirlemede önemlidir. Fizik muayenede inhalasyon hasarini düsündüren bulgular bas ve boyun bölgesini ilgilendiren yaniklar, yüz ve burun killarinin etkilenmesi, isli balgam, agiz mukozasinda ödem ve dispne olarak sayilabilir. Tanisal inceleme yöntemlerinden en sik kullanilani fiberoptik bronkoskopidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10). Fiberoptik bronkoskopide mukozada hasar ve siyah renkli karbon birikintilerinin görülmesi tipiktir. Unutulmamasi gereken önemli bir nokta ise deride yanik olmaksizin ciddi inhalasyon hasarinin olusmus olabilecegidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47).Inhalasyon hasari için tanisal kriterlerin belirlenmesi klinik prezentasyondaki farkliliklar nedeniyle güçtür. Inhalasyon hasarinin ortaya çikisindaki gecikmeler ve kutanöz yaniklar veya reperfüzyon hasarina bagli sistemik inflamatuar yanit sonucu ortaya çikan akut akciger hasari, inhale edilen irritanin etkilerini degerlendirirken karisikliga yol açabilir. Inhalasyon hasari tanisinda fikir birligi olmamasi nedeniyle, yanik merkezleri tani yöntemlerini (133Xe taramalari, fiberoptik bronkoskopi) kendi imkan ve pratik uygulamalarina göre belirlemektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47).Klinik degerlendirme ve bronkoskopik görünümle inhalasyon hasari tanisi konulabilir, ancak hangi hastalarda solunum yetmezligi ve diger pulmoner komplikasyonlar veya mortalite ile karsilasilacagini tahmin etmek güçtür. Bu hastalarda güvenilir prognostik kriterlerin belirlenebilmesi için birçok çalisma yapilmistir. Bunlarin güvenilir olabilmesi için inhalasyon hasari derecesi kantitatif olarak belirlenmelidir. Bunun için genellikle klinik ve bronkoskopik bulgular kullanilmaktadir. Ancak bronkoskopide saptanan proksimal lezyonlar inhalasyon hasarini oldugundan daha ciddi gösterebilir. Asemptomatik hastalarda fiberoptik bronkoskopi kullanimiyla inhalasyon hasari saptanabilir.


Hava Yolu Yönetimi

Ciddi yanik hastalarinin büyük çogunlugu hava yolu yönetimi ve solunum destegi için endotrakeal entübasyona ihtiyaç gösterirler. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun endikasyonlari üçe ayrilir: Bilinç durumunda degisiklik, solunum yetmezligi ve hava yolu obstrüksiyonu tehdidi (48). Bilinç durumunda ortaya çikan degisiklikler hava yolunu koruyamama ve hatta spontan solunumun yetersizligi veya tamamen kaybi seklinde ortaya çikabilir. Bu durum hipoksi, zehirli gazlarin solunmasi veya sok tablosundan kaynaklanabilir, ancak hem yeterli ventilasyonun sürdürülmesi hem de hava yolunun güvenceye alinmasi için erken müdahale sarttir. Solunum yetmezligi, daha önce de tartisildigi gibi birçok nedene bagli ortaya çikar ve mekanik ventilasyon ile solunum desteginin saglanmasi için entübasyon gerektirir. Hava yolu obstrüksiyonu tehdidi siklikla atlanabilecek ve degerlendirilmesi en zor olan entübasyon endikasyonudur. Hava yolu obstrüksiyonu tehdidinin nedeni üst hava yollarinin hasar görmesi sonucunda burada dogrudan ortaya çikan doku ödemi veya sivi resüsitasyonuna bagli üst hava yollari dahil tüm vücutta olusabilecek olan ödemdir. Ilk degerlendirmede hava yolu obstrüksiyonu bulgusu olmasa bile sivi resüsitasyonu ile beraber genellikle 24 saat içinde doku ödeminin en üst seviyeye çikmasiyla ciddi obstrüksiyon olusabilir. Bu duruma özellikle agiz mukozasini da ilgilendiren bas ve boyun yaniklari ve büyük miktarda sivi resüsitasyonu yapilan hastalarda rastlanir (48-51).Endotrakeal entübasyon endikasyonu kadar bu islemin zamanlamasi da hayati öneme sahiptir. Özellikle hava yolu obstrüksiyonu tehdidi bulunan hastalarda hava yolunun güvenli bir sekilde saglanmasi konusunda geç kalinmasi çok ciddi sonuçlar dogurabilir. Bu hastalarda ödemin hizli bir sekilde artmasi ile baslangiçta basit olan bir hava yolu yönetimi imkânsizlasabilir. Hava yolu obstrüksiyonu tehdidi durumunda izlenecek en güvenli yol hava yolunun en kisa sürede güvenceye alinmasidir (48).Endotrakeal entübasyon ihtiyaci olan yanik hastalarinin bir bölümünde birkaç gün içerisinde ödemin azalmasi, solunum destegi gereksiniminin ortadan kalkmasi ve bilinç durumunun düzelmesi ile beraber bu ihtiyaç ortadan kalkar. Ancak hastalarin önemli bir kisminda ciddi inhalasyon hasari ve büyük miktarda sivi resüsitasyonu gibi birincil sorunlar ve pnömoni ile ventilatör iliskili akciger hasari gibi ikincil olaylar nedeniyle endotrakeal entübasyon gereksinimi devam eder. Bu noktada uzun süreli hava yolu yönetimi için endotrakeal entübasyon veya trakeotomi yöntemlerinden birini seçmek gerekir. Her iki yöntemin önemli arti ve eksileri bulunmaktadir (52,53) (Tablo 1 ve 2). Klinik uygulamamizda trakeotominin uzun süreli hava yolu yönetimi için daha uygun bir yöntem oldugunu düsünmekteyiz. Bu nedenle endotrakeal entübasyon süresinin bir haftayi geçmesi öngörülen hastalarda 48 saat içinde trakeotomiye geçis yapmaktayiz. Entübasyon süresi konusunda kararsiz kalinan hastalarda ise yine bes günden uzun beklememek gerektigine inanmaktayiz. Trakeotomi kararindan sonra islemin yapilma yöntemine karar verilmelidir. Yatak basi uygulanabilen ve cerrahi yönteme göre daha az invaziv olan perkütan dilatasyon trakeotomi yönteminin uygun bir tercih olacagi düsüncesindeyiz. Çalismalarda iki yöntemin birbirine göre üstünlükleri olmadigi bildirilmistir, ancak fiberoptik bronkoskopi kilavuzlugunda ve deneyimli bir ekip tarafindan uygulandiginda perkütan yöntemin daha uygun olduguna inanmaktayiz. Perkütan trakeotomi sirasinda fiberoptik bronkoskopi yapilmasi hem islemin güvenligini artirir hem de bu hastalarda çogu zaman tanisal ve bazen de terapötik bir isleminin yapilmasina olanak saglamis olur (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54). Ancak trakeotomi için seçilecek yöntem konusunda en önemli belirleyicilerin ekibin deneyimi, imkânlari ve tercihi oldugu unutulmamalidir.


Inhaler ve Sistemik Tedaviler

Inhalasyon hasari farkli patofizyolojik mekanizmalari baslatir. Inhalasyon hasarinin hava yollarini dogrudan etkilemesi ile burada proteinden zengin tikaçlar birikir. Bu durum astimli hastalardakine benzer bir bronkospazm ve reaktif hava yollari tablosuna neden olur. Diger önemli patofizyolojik mekanizma ise inhalasyon hasari ve cilt yanigi nedeniyle ciddi inflamasyon olusmasi ve bu duruma ikincil akut akciger hasarinin görülmesidir. Bu patofizyolojik mekanizmalara etki edebilecek ilaçlarin inhalasyon yolu veya sistemik yolla uygulamasi arastirmacilarin ilgi odagi olmustur. Ancak, birçok ilaç denenmesine karsin etkinligi kesin olarak gösterilen herhangi bir tedavi seçenegi bulunmamaktadir (55-57).


Beta-2 Agonistler

Salbutamol ve albuterol gibi beta-2 agonistler inhalasyon hasarinin tedavisinde birçok teorik avantaja sahiptirler (58). Bu ilaçlarin en önemli etkilerinden biri akut akciger hasarinda damar disindaki su (extravascular lung water) miktarini azaltmalaridir (59). Ancak inhalasyon hasarinin tedavisinde beta-2 agonistlerin etkinligi ile ilgili kanitlar sadece deneysel çalismalar ve retrospektif olgu serilerinden olusmaktadir (58,59,60,59,60,61). Klinik uygulamalarimizda, yan etkilerinin az, uygulamasinin kolay ve maliyetinin nispeten düsük olmasi nedeniyle inhalasyon hasarinda beta-2 agonistler rutin olarak kullanilmaktadir.


Heparin

Inhalasyon hasarinin patofizyolojisinde önemli rol oynayan tikaçlarin önemli bilesenlerinden biri fibrindir. Fibrini ortadan kaldiran veya olusmasini engelleyen tedavi yaklasimlari inhalasyon hasarinda teorik olarak anlamli fayda saglayabilirler (17,18,19,20,21,22). Bu konuda en çok arastirilan ve kullanilan ajan heparindir. Inhalasyon hasarinda heparin ile bir antiinflamatuar ajanin birlikte inhalasyon yolu ile (nebülizatör) verilmesinin sonuçlari iyilestirilebilecegi deneysel çalismalarda gösterilmistir (62,63). Ancak bu konudaki klinik verilerin yeterli olmamasi nedeniyle rutin uygulanmamaktadir.


Steroidler

Birçok inflamatuar akciger hastaliginda kullanilmakta olan steroidler inhalasyon hasarinda da en çok kullanilan ve arastirilan ajanlardir. Inhalasyon hasari sirasinda dogrudan olusan hava yolu hasari kadar inflamasyona ikincil ortaya çikan akciger hasari da önemli rol üstlenir. Steroidler ile bu ikincil hasarin azaltilmasi ve böylece inhalasyon hasarinin hafifletilmesi amaçlanmaktadir (64). Ancak bu konuda da yine çeliskili bilgiler mevcuttur. Yanik hastalarinda çok ciddi bir sorun olan enfeksiyonlara steroidlerin yatkinligi artirmasi en büyük çekincedir (64) (Sekil 5). Günümüzde kabul gören yaklasim sistemik steroidlerin kullanilmamasidir.Sistemik veya inhaler tokoferol (65), sistemik C vitamini (66), inhaler nitrik oksit (67,68) ve sistemik antitrombin III (69) inhalasyon hasarinda kullanilan diger sistemik ve inhaler tedavilerdir.


Sonuç

Inhalasyon hasari yanik hastalarinin morbidite ve mortalitesinde önemli yer tutmaktadir. Buna ragmen bu konuda yapilan çalismalar nicelik ve nitelik olarak yetersizdir. Inhalasyon hasarinin tani kriterleri gibi çok temel konularda bile ciddi eksikliklerin var olmasi bu konuda klinik sonuçlarin iyilestirilmesi için gerekli olan çok merkezli klinik çalismalarin önündeki en büyük engel olmaktadir.Kapali alanda alev veya patlama sonucunda yanan hastalarda inhalasyon hasarindan süphelenilmeli ve en kisa zamanda tani konulmalidir. Tani konulduktan sonra bir yandan yogun destek tedavisi uygulanirken diger yandan da pnömoni gibi ikincil akciger hasari mekanizmalari ile mücadele edilmelidir. Destek tedavisinde öncelikle hava yolu açikligi ve güvenligi hizli ve agresif bir sekilde saglanmalidir. Özellikle bronkospazmi olan inhalasyon hasarli hastalarda inhaler beta-2 agonistler ve steroidlerin fayda saglayabilecegi akilda tutulmalidir.Yanik hastalarinda solunum yetmezliginin önlenmesi ve tedavisinde çok fazla üzerinde durulmayan ancak çok önemli rol oynayabilecek bir faktör de sivi resüsitasyonunun miktaridir. Parkland formülünün kullanilmasi gibi klasik sivi resüsitasyonu stratejilerinin akut böbrek hasari riskini azalttigi bilinmektedir ancak bu durum hastalarin önemli bir bölümünde asiri resüsitasyona neden olabilmektedir. Verilen fazla sivi ise solunumsal komplikasyonlarin gelismesinde anahtar rol oynamaktadir. Sivi resüsitasyonunun idrar çikisi, “mikst venöz oksijen satürasyonu”, “ekstravasküler akciger sivi indeksi” ve “intratorasik kan hacmi” gibi daha objektif kriterlere göre ve dinamik bir sekilde yapilmasi solunum komplikasyonlarini azaltmak açisindan önemli fayda saglayabilir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71).


1. Ipaktchi K, Arbabi S. Advances in burn critical care. Crit Care Med . 2006;34:0-0.

2. Woodson, L. C. Diagnosis and grading of inhalation injury. J Burn Care Res . 2009;30:0-143.

3. Polatli M. Toksik Gaz Inhalasyonu. Solunum . 2003;5:0-244.

4. Greenhalgh DG. Hypoxic pulmonary vasoconstriction after combined burn and inhalation injury. Crit Care Med . 2006;34:0-1562.

5. Palmieri TL. Inhalation injury consensus conference introduction. J Burn Care Res . 2009;30:0-141.

6. Enkhbaatar P, Traber DL. Pathophysiology of acute lung injury in combined burn and smoke inhalation injury. Clin Sci (Lond) . 2004;107:0-137.

7. Sherwood ER, Toliver-Kinsky T. Mechanisms of the inflammatory response. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2004;18:0-385.

8. Namias N. Advances in burn care. Curr Opin Crit Care . 2007;13:0-405.

9. Endorf FW, Gamelli RL. Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation. J Burn Care Res . 2007;28:0-80.

10. DA Schwartz BC. Toxic inhalations, in Fishman&rsquo. 0;0:0-0.

11. Friedl HP, Till GO, Trentz O, Ward PA. Roles of histamine, complement and xanthine oxidase in thermal injury of skin. Am J Pathol . 1989;135:0-203.

12. Granger DN. Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia-reperfusion injury. Am J Physiol . 1988;255:0-0.

13. Rehberg S, Maybauer MO, Enkhbaatar P, Maybauer DM, Yamamoto Y, Traber DL. Pathophysiology, management and treatment of smoke inhalation injury. Expert Rev Respir Med . 2009;3:0-283.

14. Maybauer MO, Maybauer DM, Herndon DN, Traber DL. The role of superoxide dismutase in systemic inflammation. Shock . 2006;25:0-206.

15. Vindenes H, Ulvestad E, Bjerknes R. Increased levels of circulating interleukin-8 in patients with large burns: relation to burn size and sepsis. J Trauma . 1995;39:0-635.

16. Cox RA, Burke AS, Soejima K, Murakami K, Katahira J, Traber LD, et al. Airway obstruction in sheep with burn and smoke inhalation injuries. Am J Respir Cell Mol Biol . 2003;29:0-295.

17. Fontán JJ, Cortright DN, Krause JE, Velloff CR, Karpitskyi VV, Carver TW Jr, et al. Substance P and neurokinin-1 receptor expression by intrinsic airway neurons in the rat. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol . 2000;278:0-0.

18. Pérez Fontan JJ. On lung nerves and neurogenic injury. Ann Med . 2002;34:0-226.

19. Herndon DN, Traber DL, Niehaus GD, Linares HA, Traber LD. The pathophysiology of smoke inhalation injury in a sheep model. J Trauma . 1984;24:0-1044.

20. Traber DL, Hawkins HK, Enkhbaatar P, Cox RA, Schmalstieg FC, Zwischenberger JB, et al. The role of the bronchial circulation in the acute lung injury resulting from burn and smoke inhalation. Pulm Pharmacol Ther . 2007;20:0-163.

21. Enkhbaatar P, Herndon DN, Traber DL. Use of nebulized heparin in the treatment of smoke inhalation injury. J Burn Care Res . 2009;30:0-159.

22. Ciano PS, Colvin RB, Dvorak AM, McDonagh J, Dvorak HF. Macrophage migration in fibrin gel matrices. Lab Invest . 1986;54:0-62.

23. Seeger W, Stöhr G, Wolf HR, Neuhof H. Alteration of surfactant function due to protein leakage: special interaction with fibrin monomer. J Appl Physiol . 1985;58:0-326.

24. Sakurai H, Schmalstieg FC, Traber LD, Hawkins HK, Traber DL. Role of L-selectin in physiological manifestations after burn and smoke inhalation injury in sheep. J Appl Physiol . 1999;86:0-1151.

25. Abdi S, Herndon DN, Traber LD, Ashley KD, Stothert JC Jr, Maguire J, et al. Lung edema formation following inhalation injury: role of the bronchial blood flow. J Appl Physiol . 1991;71:0-727.

26. Sakurai H, Soejima K, Nozaki M, Traber LD, Traber DL. Effect of ablated airway blood flow on systemic and pulmonary microvascular permeability after smoke inhalation in sheep. Burns . 2007;33:0-885.

27. Abdi S, Traber LD, Herndon DN, Rogers CS, Traber DL. Effects of ibuprofen on airway vascular response to cotton smoke injury. Eur J Pharmacol . 1995;293:0-475.

28. Demling RH, Knox J, Youn YK, LaLonde C. Oxygen consumption early postburn becomes oxygen delivery dependent with the addition of smoke inhalation injury. J Trauma . 1992;32:0-593.

29. Sakurai H, Traber LD, Traber DL. Altered systemic organ blood flow after combined injury with burn and smoke inhalation. Shock . 1998;9:0-369.

30. Barillo DJ. Diagnosis and treatment of cyanide toxicity. J Burn Care Res . 2009;30:0-148.

31. Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol . 1994;32:0-613.

32. Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: an updated review. J Neurol Sci . 2007;262:0-122.

33. Kealey GP. Carbon monoxide toxicity. J Burn Care Res . 2009;30:0-146.

34. Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin . 1999;15:0-297.

35. Wolf SJ, Lavonas EJ, Sloan EP, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with acute carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med . 2008;51:0-138.

36. Cummings TF. The treatment of cyanide poisoning. Occup Med (Lond) . 2004;54:0-82.

37. Graham DL, Laman D, Theodore J, Robin ED. Acute cyanide poisoning complicated by lactic acidosis and pulmonary edema. Arch Intern Med . 1977;137:0-1051.

38. Cohen MA, Guzzardi LJ. Inhalation of products of combustion. Ann Emerg Med . 1983;12:0-628.

39. Prien T, Traber DL. Toxic smoke compounds and inhalation injury--a review. Burns Incl Therm Inj . 1988;14:0-451.

40. Hall AH, Dart R, Bogdan G. Sodium thiosulfate or hydroxocobalamin for the empiric treatment of cyanide poisoning? Ann Emerg Med . 2007;49:0-806.

41. Hall AH, Rumack BH. Clinical toxicology of cyanide. Ann Emerg Med . 1986;15:0-1067.

42. Hall AH, Kulig KW, Rumack BH. Suspected cyanide poisoning in smoke inhalation: complications of sodium nitrite therapy. J Toxicol Clin Exp . 1989;9:0-3.

43. Hart GB, Strauss MB, Lennon PA, Whitcraft DD 3rd. Treatment of smoke inhalation by hyperbaric oxygen. J Emerg Med . 1985;3:0-211.

44. Litovitz TL, Larkin RF, Myers RA. Cyanide poisoning treated with hyperbaric oxygen. Am J Emerg Med . 1983;1:0-94.

45. Nessim SJ, Richardson RM. Dialysis for thiocyanate intoxication: a case report and review of the literature. ASAIO J . 2006;52:0-479.

46. Liffner G, Bak Z, Reske A, Sjöberg F. Inhalation injury assessed by score does not contribute to the development of acute respiratory distress syndrome in burn victims. Burns . 2005;31:0-263.

47. Cochran A. Inhalation injury and endotracheal intubation. J Burn Care Res . 2009;30:0-190.

48. Fitzpatrick JC, Cioffi WG Jr. Ventilatory support following burns and smoke-inhalation injury. Respir Care Clin N Am . 1997;3:0-0.

49. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns . 2007;33:0-2.

50. Rue LW 3rd, Cioffi WG, Mason AD Jr, McManus WF, Pruitt BA Jr. The risk of pneumonia in thermally injured patients requiring ventilatory support. J Burn Care Rehabil . 1995;16:0-262.

51. Purdue GF. To trach or not to trach. J Burn Care Res . 2009;30:0-192.

52. Caruso DM, al-Kasspooles MF, Matthews MR, Weiland DE, Schiller WR. Schiller. Rationale for 'early' percutaneous dilatational tracheostomy in patients with burn injuries. J Burn Care Rehabil . 1997;18:0-424.

53. Hervé S, Patuano E, Ainaud P, Duruisseau O, Nottet JB, Gouteyron JF. [Reflections on percutaneous tracheotomy. Regarding a retrospective study of 106 cases with major burns]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac . 1999;116:0-258.

54. Carvajal HF, Linares HA, Brouhard BH. Relationship of burn size to vascular permeability changes in rats. Surg Gynecol Obstet . 1979;149:0-193.

55. Harms BA, Bodai BI, Kramer GC, Demling RH. Microvascular fluid and protein flux in pulmonary and systemic circulations after thermal injury. Microvasc Res . 1982;23:0-77.

56. Ward PA, Till GO. Pathophysiologic events related to thermal injury of skin. J Trauma . 1990;30:0-0.

57. Palmieri TL. Use of beta-agonists in inhalation injury. J Burn Care Res . 2009;30:0-156.

58. Wyncoll DL, Evans TW. Acute respiratory distress syndrome. Lancet . 1999;354:0-497.

59. Palmieri TL, Enkhbaatar P, Bayliss R, Traber LD, Cox RA, Hawkins HK, et al. Continuous nebulized albuterol attenuates acute lung injury in an ovine model of combined burn and smoke inhalation. Crit Care Med . 2006;34:0-1719.

60. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. The beta-agonist lung injury trial (BALTI): a randomized placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med . 2006;173:0-281.

61. Brown M, Desai M, Traber LD, Herndon DN, Traber DL. Dimethylsulfoxide with heparin in the treatment of smoke inhalation injury. J Burn Care Rehabil . 1988;9:0-22.

62. Murakami K, McGuire R, Cox RA, Jodoin JM, Bjertnaes LJ, Katahira J, et al. Heparin nebulization attenuates acute lung injury in sepsis following smoke inhalation in sheep. Shock . 2002;18:0-236.

63. Greenhalgh DG. Steroids and extubation: the potential for clinical trials. J Burn Care Res . 2009;30:0-196.

64. Traber DL, Traber MG, Enkhbaatar P, Herndon DN. Tocopherol as treatment for lung injury associated with burn and smoke inhalation. J Burn Care Res . 2009;30:0-164.

65. Wolf SE. Vitamin C and smoke inhalation injury. J Burn Care Res . 2009;30:0-184.

66. Sheridan RL, Hess D. Inhaled nitric oxide in inhalation injury. J Burn Care Res . 2009;30:0-162.

67. Enkhbaatar P, Kikuchi Y, Traber LD, Westphal M, Morita N, Maybauer MO, et al. Effect of inhaled nitric oxide on pulmonary vascular hyperpermeability in sheep following smoke inhalation. Burns . 2005;31:0-1013.

68. Latenser BA. Use of antithrombin III in inhalation injury. J Burn Care Res . 2009;30:0-186.

69. Baxter CR, Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann N Y Acad Sci . 1968;150:0-874.

70. Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: shifting the focus from fluids to adequate endpoint monitoring, edema control, and adjuvant therapies. Crit Care Nurs Clin North Am . 2004;16:0-75.