Özgün Araştırma

Kuzey Kıbrıs’taki Bir Üniversite Hastanesi Yoğun Bakım Biriminde Acinetobacter baumannii Kompleksi Etkenli Hastane Enfeksiyonlarında Karbapenem Direnci: 3 Yıllık İzlem

10.4274/tybd.galenos.2019.72324

  • Meryem Güvenir
  • Emrah Güler
  • Kaya Süer

Gönderim Tarihi: 24.09.2019 Kabul Tarihi: 18.11.2019 J Turk Soc Intens Care 2021;19(3):118-122

Amaç:

Bu çalışmada hastanemiz yoğun bakım biriminde son 3 yıl içinde görülen Acinetobacter baumannii kompleksi (ABC) türlerinin etken olduğu hastane enfeksiyonlarında karbapenem direnci oranlarının yıllar içinde dağılımının incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi, Yoğun Bakım Birimi’nde 2016-2018 tarihleri arasında yatan ve ABC etkenli hastane enfeksiyonu gelişen hastalar çalışmaya alındı. Hastalara ait bilgiler hastanenin bilgisayar kayıtlarından ve Enfeksiyon Kontrol Komitesi verilerinden geriye dönük olarak araştırıldı. Birden fazla ABC enfeksiyonu gelişen hastaların ilk enfeksiyon raporu çalışmaya dahil edildi. İstatistiksel veriler SPSS Statistics 23.0 programı kullanılarak yapıldı.

Bulgular:

2016 yılında 22 (%23,9), 2017 yılında 31 (%33,7) ve 2018 yılında 39 (%42,4) olmak üzere toplam 92 hastada ABC enfeksiyonu tespit edildi. Yaş ortalaması 61,61±17,43 (22-89 yaş arasında) olan hastaların 56’sı (%60,9) erkek, 36’sı (%39,1) kadındı. İzolatlar en sık derin trakeal aspirat (%28,3, 26/92), balgam (%27,2, 25/92) ve idrar (%23,9, 22/92) örneklerinden izole edilmiştir. Hastaların 65’inde (%70,7) karbapeneme dirençli ABC, 27’sinde (%29,3) ise karbapeneme duyarlı ABC enfeksiyonu saptandı. Yıllara göre karbapenem dirençli ABC suşlarında istatistiksel açıdan anlamlı bir artış olduğu görüldü (p<0,05, p=0,012). Otuz sekiz karbapenem dirençli hastanın 31’inin eksitus olduğu belirlenmiştir.

Sonuç:

Mortalitesi yüksek enfeksiyonlara neden olan ABC suşları birçok antibiyotik grubuna çok hızlı bir şekilde direnç geliştirebilmektedir. Dolayısıyla çoklu antibiyotik dirençli ABC suşlarına bağlı fatalite tüm dünyada artmaktadır. Hastanemizde yıllara göre ABC enfeksiyonlarının arttığı görülmektedir. Buna paralel olarak karbapenem dirençli ABC suşlarında da istatistiksel açıdan anlamlı bir artış olduğu görülmektedir. Günümüzde, izolasyon kurallarının tam anlamıyla yapılması, ilgili personel eğitimlerinin verilmesi ve akılcı antibiyotik kullanımı ile ABC enfeksiyonlarının önüne geçilmesi elzem olmuştur.

Anahtar Kelimeler: Acinetobacter baumanii kompleksi, antimikrobiyal direnç, yoğun bakım ünitesi

Giriş

Acinetobacter baumannii kompleksi (ABC), bakteriyemi, pnömoni, menenjit enfeksiyonları gibi genellikle hastane enfeksiyonları ile ilişkili olan bir Gram-negatif bakteri grubudur. ABC, Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği tarafından tehlikeli mikroorganizmalardan biri olarak belirtilmiş ve dünya çapında nozokomiyal salgınların bir nedeni olarak kabul edilmektedir (1).

ABC, aerob, katalaz pozitif, oksidaz negatif, hareketsiz ve non-fermentatif Gram-negatif basildir. Saprofit olarak her yerde bulunabilmesinin yanı sıra, hastane ortamında yer alan mekanik solunum cihazları gibi nemli yüzeylerde de yaşayabilmektedir (2). ABC enfeksiyonları için risk grupları; geniş spektrumlu antibiyotik kullananlar, cerrahi operasyon geçirmiş veya mekanik solunum altındaki hastalar olarak tanımlanabilir. Çoklu antibiyotik direnci göstermeleri nedeniyle hastanede yatan hastalarda nozokomiyal enfeksiyonların önemli bir sorunu haline gelmiştir (3). Antibiyotiklere çoklu direnç gösteren ABC suşlarının, bakterinin antibiyotik kullanımına bağlı oluşan baskılayıcı ortam koşullarına hızla adapte olma yeteneğinin sonucu olduğu düşünülmektedir (4).

ABC’de karbapenemlere direnç: (i) Karbapenemaz üretimi, (ii) dış membran porinlerinin kaybı, (iii) atım pompalarının fazla ifade edilmesi, (iv) penisilin bağlayıcı protein değişiklikleri ile bir arada olabilen beta laktamaz üretimi mekanizmalarına bağlı olarak ortaya çıktığı bilinmektedir (5,6). Yapılan çalışmalar, ABC için karbapenem direncinin giderek artan oranlarda olduğu bildirilmektedir (7). Sürveyans çalışmaları sonucunda, karbapenem dirençli izolatların oranının son 10 yılda Avrupa, Kuzey Amerika ve Latin Amerika gibi ülkelerde yıllara göre artış gösterdiği rapor edilmiştir (8). Karbapenem dirençli ABC’ler, antibiyotik tedavisinde yaşanan sorunlar nedeniyle önemli bir sağlık sorunu olarak kabul edilmekte ve epidemiyolojik veriler önem kazanmaktadır.

Bu çalışmada, hastanemiz yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan hastalara ait farklı klinik örneklerden izole edilen ABC suşlarının karbapeneme direnç oranlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.


Gereç ve Yöntem

Ocak 2016-2018 tarihleri arasında Yakın Doğu Üniversitesi YBÜ’de yatan hastaların Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen çeşitli klinik örneklerden izole edilen ABC izolatları çalışmaya dahil edildi. Hastanemiz verileri 3 yıllık retrospektif olarak incelendi. Aynı hastadan gelen örneklerde aynı bakterinin izole edilmesi durumunda direnç profilleri incelendi ve aynı profile sahip izolatların ilki çalışmaya alındı. Tüm izolatların identifikasyon ve antibiyotik duyarlılıkları tam otomatize Phoneix 100 (BD, Amerika) sistemi ile belirlendi ve sonuçlar Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi’ne göre değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel veriler SPSS Statistics 23.0 programı kullanılarak yapıldı ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde Pearson ki-kare testi ile belirlendi.


Bulgular

Çalışmamızda, 2016 yılında 22 (%23,9), 2017 yılında 31 (%33,7) ve 2018 yılında 39 (%42,4) olmak üzere toplam 92 hastada ABC enfeksiyonu tespit edildi. Yaş ortalaması 61,61±17,43 (22-89 yaş arasında) olan hastaların 56’sı (%60,9) erkek, 36’sı (%39,1) kadındı. İzolatlar ise derin trakeal aspirat (%30,4, 28/92), balgam (%27,2, 25/92), idrar (%23,9, 22/92), kan (%10,9, 10/92) ve yara (%7,6, 7/92) örneklerinden izole edildi. Hastaların 65’inde (%70,7) karbapeneme dirençli ABC, 27’sinde (%29,3) ise karbapeneme duyarlı ABC etken olarak saptandı. Yıllara göre karbapenem dirençli ABC suşlarında istatistiksel açıdan anlamlı bir artış olduğu görüldü (p<0,05, p=0,012) (Şekil 1).

Hastaların 39’unun (%42,4) eks olduğu, 53’ünün (%57,6) yaşadığı belirlenmiştir. Ayrıca, karbapenem dirençli ABC enfeksiyonu olan 65 hastanın 32’sinin (%49,2) eks olduğu belirlenmiştir. Ölen hasta sayısı ile karbapenem dirençli ABC suşları arasında istatiksel açıdan anlamlı bir farkın olduğu gözlenmiştir (p=0,039) (Tablo 1).


Tartışma

ABC, antibiyotiklere çoklu direnç göstermesi nedeniyle yatan hastaların tedavisinde güçlük yaratan hastane enfeksiyonlarından sorumlu bir bakteridir (4). Birlikte kullanılan antibiyotiklerin sinerjistik ya da antagonistik etkili olup olmadığının bilinmesi tedavi yanıtı açısından önem taşımaktadır (9). Çalışmamızda Yakın Doğu Üniversitesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na; YBÜ’de yatan hastalardan gönderilen balgam, yara, idrar, derin trakeal aspirat ve kan örneklerinden izole edilen ABC izolatları değerlendirilmiştir.

ABC enfeksiyon ve kolonizasyonu gelişiminde ileri yaş faktörünün risk faktörleri arasında olduğu bilinmektedir. Çalışmamıza alınan hastaların yaş aralığı 22 ile 89 arasında; yaş ortalaması 61,61±17,43 olarak hesaplanmıştır. Literatürde yer alan çalışmalarda Garnacho-Montero ve ark. (10) 53,5±15,1 yıl, García-Garmendia ve ark. (11) 59,5±12,4 yıl, Leung ve ark. (12) 68,8±14,1 yıl olarak yaş ortalamalarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda elde ettiğimiz yaş ortalaması değerlerinin literatür ile uyumlu olduğu saptanmıştır.

ABC izole edilen 92 hastanın; 56’sı (%60,9) erkek, 36’sı (%39,1) kadındı. Çalışmamızda %58,5 (n=38) erkek ve %21,5 (n=27) kadın hastada karbapenemaz dirençli ABC izolatı elde edilmiştir. Kadın hastaların oranının erkeklerden daha düşük olmasına rağmen, karbapenem direnci ile cinsiyet arasında anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (p=0,463).

Çalışmamızdaki suşların enfeksiyon bölgelerine göre dağılımı; en sık derin trakeal aspirat (%30,4, 28/92), balgam (%27,2, 25/92) ve idrar (%23,9, 22/92) örneklerinden izole edilmiştir. Balcı ve ark. (13); ve Bayram ve ark.’nın (14) yaptıkları çalışmada en yüksek ABC üreme oranını derin trakeal aspirat örneklerinden, Erben ve ark. (15) yara kültürlerinden, ve Sheng ve ark. (16) ve Uğur ve Genç (17) ise kan kültürlerinden saptamıştır. Yakın Doğu Üniversitesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda 2010-2014 yılları arasında 61 ABC suşu ile yapılan çalışmada en yüksek üreme oranı derin trakeal aspirat (%39,3) örneklerinde rapor edilmiştir (18). Farklı dönemlerde ve kliniklerde yapılan 2 çalışmada elde edilen üreme bölgeleri benzer saptanmıştır.

1991 yılında New York eyaletinde karbapenem dirençli bakterilerin sebep olduğu salgın bildirilmiştir (19,20). Karbapenem direncinin coğrafik bölgeler arasında farklılık gösterdiği ve direnç oranının %10-68 arasında değiştiği bilinmektedir (21). Bu nedenle tedavi planlanması sırasında ülkenin hatta bölgelerin direnç profilinin bilinmesi önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü’nün Orta Asya ve Doğu Avrupa Antimikrobiyal Direnç Denetimi 2018 raporunda ABC izolatlarında karbapenem direnç oranları; Türkiye için %92, Bosna Hersek için %95, Gürcistan için %88, Sırbistan için %96 ve İsviçre için %14 olarak rapor edilmiştir (22). Avrupa Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Ağı 2017 raporuna göre ise, Avrupa Birliği (AB) ülkelerinde invaziv ABC izolatlarında karbapenem direnci %0-96,2 arasındadır ve AB ortalaması %33,4’tür. Güney Kıbrıs için direnç oranı %76 ve Yunanistan için %94,8 olarak rapor edilmiştir (23). Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi 2016 raporunda ise Türkiye genelinde karbapenemlere %68,4 direnç saptanmıştır (24).

Türkiye’de 6 yıllık değerlendirmenin yapıldığı bir çalışmada, Eroğlu ve ark. (25) imipeneme karşı direncin %27,2’den %77,2’ye, meropeneme karşı direncin ise %4,5’ten %77’ye yükseldiğini rapor etmişlerdir. Ayrıca, Şay Coşkun’un (26) yaptığı çalışmada ABC izolatlarındaki meropenem ve imipenem direncinin %100 olduğunu; Dede ve ark. (27) ise yoğun bakım ünitesinde ABC karbapenem direncinin %92 olduğunu bildirmiştir. Kuzey Kıbrıs için literatürde sadece 1 çalışma bulunmakta ve Ruh ve ark. (18) ABC karbapenem direncinin 2010-2014 yılları arasında %0-1 arasında bildirilmiş iken, 2016-2018 yılları arasında YBÜ’de yapmış olduğumuz çalışmamızda direnç oranının %70,7 ve yıllara göre karbapenem dirençli ABC suşlarında istatistiksel açıdan anlamlı bir artış olduğu saptanmıştır. Bu veriler doğrultusunda ülkemizdeki direnç profilinde ciddi derecede bir artış olması nedeni ile ABC kaynaklı enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ajanların tekrar gözden geçirilmesi ve yeni antibiyotiklere ihtiyaç duyulduğunun kanıtı niteliğindedir.


Sonuç

Geniş spektrumlu antibakteriyellerin yaygın kullanımı sonucunda ABC direnci artmıştır. Direnç profilinin ülkeler, şehirler hatta hastaneler arasında bile farklılıklar gösterdiği bilinmektedir. Direnç açısından sorun olarak karşımıza çıkan bakterilerin epidemiyolojik verilerinin önemli olduğunu düşünmekteyiz. Bizim çalışmamız sonucunda elde edilen verilerin Kuzey Kıbrıs adına YBÜ’lerini kapsayan ilk epidemiyolojik veriler olması nedeni ile önemli olduğu kanaatindeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Hastane sistem taraması sonucu veriler değerlendirilmiş olduğu için etik kurul onay belgesi gerektirmemektedir. Bu nedenle etik kurul onay belgesi alınmamıştır.

Hasta Onamı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.G., K.S., Konsept: M.G., K.S., Dizayn: M.G., Veri Toplama veya İşleme: E.G., Analiz veya Yorumlama: M.G., E.G., K.S., Literatür Arama: M.G., E.G., Yazan: M.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


  1. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:1-12.
  2. Gordon NC, Wareham DW. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: mechanisms of virulence and resistance. Int J Antimicrob Agents 2010;35:219-26.
  3. Acinetobacter. Us AD, Başustaoğlu A, çeviri editörleri. İçinde: Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA, editörler. Tıbbi Mikrobiyoloji. 6. baskı. Pelikan Kitabevi; 2016.
  4. Peleg AY, Seifert H, Paterson DL. Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen. Clin Microbiol Rev 2008;21:538-82.
  5. Turton JF, Ward ME, Woodford N, Kaufmann ME, Pike R, Livermore DM, et al. The role of ISAba1 in expression of OXA carbapenemase genes in Acinetobacter baumannii. FEMS Microbiol Lett 2006;258:72-7.
  6. Figueiredo S, Poirel L, Papa A, Koulourida V, Nordmann P. Overexpression of the naturally occurring blaOXA-51 gene in Acinetobacter baumannii mediated by novel insertion sequence ISAba9. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4045-7.
  7. Wang H, Guo P, Sun H, Wang H, Yang Q, Chen M, et al. Molecular epidemiology of clinical isolates of carbapenem-resistant Acinetobacter spp. from Chinese hospitals. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4022-8.
  8. Zarrilli R, Giannouli M, Tomasone F, Triassi M, Tsakris A. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: the molecular epidemic features of an emerging problem in health care facilities. J Infect Dev Ctries 2009;3:335-41.
  9. Deveci A, Coban AY, Acicbe O, Tanyel E, Yaman G, Durupinar B. In vitro effects of sulbactam combinations with different antibiotic groups against clinical Acinetobacter baumannii isolates. J Chemother 2012;24:247-52.
  10. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Fernández-Hinojosa E, Aldabó-Pallás T, Cayuela A, Marquez-Vácaro JA, et al. Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia: epidemiological and clinical findings. Intensive Care Med 2005;31:649-55.
  11. García-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Garnacho-Montero J, Jiménez-Jiménez FJ, Pérez-Paredes C, Barrero-Almodóvar AE, et al. Risk factors for Acinetobacter baumannii nosocomial bacteremia in critically ill patients: a cohort study. Clin Infect Dis 2001;33:939-46.
  12. Leung WS, Chu CM, Tsang KY, Lo FH, Lo KF, Ho PL. Fulminant community-acquired Acinetobacter baumannii pneumonia as a distinct clinical syndrome. Chest 2006;129:102-9.
  13. Balcı M, Bitirgen M, Kandemir B, Arıbas E. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya 2. EKMUD Kongresi, 2008.
  14. Bayram Y, Gültepe B, Bektaş A, Parlak M, Güdücüoğlu H. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter baumanii suşlarının Antibiyotiklere Direnç Oranlarının Araştırılması. Klimik Dergisi 2013;26:49-53.
  15. Erben N, Kiremitçi A, Özgünes İ. Klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter türlerinde genisletilmis spektrumlu beta-laktamaz ve indüklenebilir beta-laktamaz sıklıgının ve antimikrobiyal duyarlılıgın degerlendirilmesi. Osmangazi Tıp Dergisi 2006;28:135-46.
  16. Sheng WH, Liao CH, Lauderdale TL, Ko WC, Chen YS, Liu JW, et al. A multicenter study of risk factors and outcome of hospitalized patients with infections due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. Int J Infect Dis 2010;14:e764-9.
  17. Uğur M, Genç S. Yoğun Bakım Ünitelerinden İzole edilen Ainetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa Suşlarının Üç Yıllık Direnç Profili. Turk J Intensive Care 2019; 17:130-7.
  18. Ruh E, Gazi U, Guvenir M, Süer K, Cakır N. Antibiotic resistance rates of Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae isolated from a university-affiliated hospital in North Cyprus. Turk Hij Den Biyol Derg 2016;73:333-44.
  19. Go ES, Urban C, Burns J, Kreiswirth B, Eisner W, Mariano N, et al. Clinical and molecular epidemiology of acinetobacter infections sensitive only to polymyxin B and sulbactam. Lancet 1994;344:1329-32.
  20. Urban C, Go E, Mariano N, Berger BJ, Avraham I, Rubin D, et al. Effect of sulbactam on infections caused by imipenem-resistant Acinetobacter calcoaceticus biotype anitratus. J Infect Dis 1993;167:448-51.
  21. Fishbain J, Peleg AY. Treatment of Acinetobacter infections. Clin Infect Dis 2010;51:79-84.
  22. CAESAR-2018. Erişim Linki: euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0007/386161/52238-WHO-CAESAR-AR-2018_low_V11_web.pdf
  23. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe. 2017. Erişim Linki: https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AMR-surveillance-EARS-Net-2017.pdf
  24. Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi, 2016. Erişim Linki: https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/Mikrobiyoloji_Referans_Laboratuvarlari_ve_Biyolojik_Urunler_DB/uamdss/yillik_raporlar/UAMDSS_2016_Rapor.pdf
  25. Eroğlu G, Unal N, Karadağ A, Yılmaz H, Acuner İC, Gunaydın M. Ceşitli klinik orneklerden 2006-2011 yılları arasında izole edilen Acinetobacter turleri ve antibiyotik duyarlılıkları. Turk Hij Den Biyol Derg 2016;73:25-32.
  26. Şay Çoşkun US. Karbapenem dirençli Acınetobacter baumanıı izolatlarında antibiyotik direncinin araştırılması. ANKEM Derg 2018;32:37-44.
  27. Dede B, Kadanalı A, Karagöz G, Çomoğlu Ş, Bektaşoğlu MF, Yücel FM. Yoğun bakım ünitesinde izole edilen Acinetobacter baumanii suşlarının antibiyotik dirençlerinin araştırılması. Bakırköy Tıp Dergisi 2013;9:20-3.