Özgün Araştırma

Kritik Hastalarda Anemi ve Kan Transfüzyonlarinin Degerlendirilmesi

10.4274/tybdd.02886

  • Murat Bagci
  • Perihan Ergin Özcan
  • Evren Sentürk
  • Lütfi Telci
  • Nahit Çakar

Gönderim Tarihi: 09.04.2014 Kabul Tarihi: 22.04.2014 J Turk Soc Intens Care 2014;12(2):45-50

Amaç: Yogun bakim ünitesindeki (YBÜ) kritik hastalarin takibinde aneminin, morbidite ve mortalite üzerine etkileri tartisilmakla birlikte yapilan çalismalarda transfüzyon esik degeri sürekli degisiklik göstermektedir. Çalismamizda kritik hastalarda anemi varliginda yaklasim ve tranfüzyon pratigini degerlendirmeyi amaçladik. Gereç ve Yöntem: Prospektif ve gözlemsel olarak planlanan çalismamiza, Istanbul Tip Fakültesi YBÜ’de 15/05/08-15/11/08 tarihleri arasinda yatan 167 hasta dahil edilmistir. Transfüzyonlarin en büyük nedeni (%62,7) düsük hemoglobin (Hb) olarak tespit edilmis ve %90’a yakini ilk üç günde yapilmistir. Ünitemizde günlük tetkik amaçli alinan kan miktari, YBÜ günü basina ortalama 19,2 ml olarak bulunmustur. Çalismamizda saptadigimiz pretransfüzyon Hb degeri 7,6 olmakla birlikte, 2/3 gibi büyük oranda transfüzyon eylemi, Hb degeri 7-10 arasinda iken yapilmistir. Bulgular: YBÜ’de transfüzyon yapilanlarin yapilmayanlara göre daha uzun süre kaldiklari, ölüm oranlarinin daha yüksek oldugu saptanmistir. Hastalara transfüze edilen eritrosit süspansiyonu sayisi arttikça, mortalite oranlarinin da arttigi saptanmistir. Ayrica buldugumuz bu düsük flebotomi miktarinin bile literatürler ile paralel olarak, anemiye olumsuz katkisi oldugu kanisindayiz. Transfüzyon kararlarinin çogunun hekimin hastaya özgü klinik yaklasimla verdigi kararlarla uygulandigi, esik Hb degerinin önemsenmedigi gözlemlenmistir. Sonuç: Hekimler, hastalarin bireysel olarak anemiyi kompanse ve tolore etme yetenegini hesaba katmali, transfüzyon endikasyonunu belirlemelidir. Transfüzyonun; immunolojik ve inflamatuar sonuçlariyla birlikte risk ve yararlari düsünülerek en uygun nokta belirlenmelidir.

Anahtar Kelimeler: Anemi, kritik hasta, yogun bakim ünitesi

Giris

Anemi, kritik hastalarda sik karsilasilan önemli bir sorundur. Bu nedenle yogun bakim ünitelerinde (YBÜ) transfüzyon sik uygulanmaktadir. Transfüzyonlarin nedenleri, etkileri ve sonuçlari ile ilgili pek çok çalisma yayinlanmistir (1-3). Yapilan çalismalarda YBÜ’ye hastanin kabulünden 3 gün sonra hastalarin %95’inde anemi tespit edildigi bildirilmistir (1). Kan transfüzyonu ihtiyaci; yogun bakimlarda ileri yastaki hastalarin kronik hastaliklarinda artis olmasi, yasam destek teknolojisinde ilerleme, YBÜ’de tedavi edilen hastalarin sayisi ve hastalik siddetinin artmasi, cerrahi ve travma hastalarinin yogun bakim kosullarinda daha ileri düzeyde tedavi edilebilmelerine bagli olarak artmaktadir (4,5,5,6,7,8,9). Kritik hastalardaki anemi nedenlerini degistiren pek çok faktör mevcuttur. Bu faktörlerin anemiye katkisi ve tedavide kullanilan yaklasimlar çesitli çalismalar ile degerlendirilmistir. Tani amaciyla kritik hastalardan kan alinmasi göz ardi edilen ancak aneminin en önemli nedenlerinden biridir. Bu miktar çalismalarda ortalama 40-41 ml/gün olarak bildirilmis olup, tani amaçli flebotomiler ile eritrosit transfüzyon miktari arasinda pozitif bir korelasyon oldugu da gösterilmistir (4,5). Kritik hastalardaki aneminin bir çok nedene bagli olmasi nedeniyle hastalarin %29’unda klinisyenlerce endikasyon belirlenemeden transfüzyon yapildigi, çok fazla transfüzyon yapilan yogun bakim hastalarinda mortalitenin de yüksek oldugu çalismalarda bildirilmistir (12-14). Yine ayni çalismalarda transfüzyon yapilan eritrosit süspansiyonu (ES) ünite sayisi ve YBÜ’de kalis süresi ile ortalama SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skoru arasinda anlamli bir iliski oldugu bildirilmis, hastalarin APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) skorlarinin yüksek oldugu ve yatis sürelerinin uzun oldugu vurgulanmistir (7,8,9,10,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Günlük olarak bakildiginda dahili YB hastalarinin %16’sina, cerrahi YB hastalarinin %27’sine kan transfüzyonu yapilmaktadir (19). Kan ürünlerinin transfüzyonu, endikasyon dahilinde kullanildiklarinda hayat kurtarici olabilmektedir. Ancak, immunomodülasyon etkisi ile ortaya çikabilecek otoimmün hastalik ihtimali, kanser nüksü ve nozokomiyal enfeksiyon riskinde artis ihtimali, kan transfüzyonunun güvenilirligini etkilemistir. Yogun bakim ünitelerinde transfüzyon tedavisi, potansiyel komplikasyonlarin anlasilmasi ve transfüzyon ihtiyacini azaltan ilaçlarin üretilmesiyle, gelismekte olan bir alandir.Tüm dünyada transfüzyon ile ilgili çalismalara bakildiginda yogun bakimdaki uygulamalar açisindan ortak bir görüs benimsenemedigi görülmektedir (5). Bu konuyla ilgili ülkemiz sartlarinda ortak bir görüs birligi olusturulmasi amaciyla yeni çalismalara ihtiyaç vardir. Çalismamizda, hastanemiz YBÜ’de takip edilen hastalarda anemi ve transfüzyon insidansinin tanimlanmasi, transfüzyon için kullanilan esik Hb degerinin saptanmasi, transfüzyonun potansiyel yararlarinin, transfüzyonla iliskili risklerin ve transfüzyonun klinik etkilerinin ortaya konulmasi hedeflenmistir. Ayrica tani amaciyla, kritik hastalardan alinan kan miktarinin anemiye olan katkisi arastirilmistir.


Gereç ve Yöntem

Çalismamiz prospektif ve gözlemsel bir çalismadir. Istanbul Tip Fakültesi Etik Kurul onayi alinarak 15/05/08-15/11/08 tarihleri arasinda YBÜ’ye yatan 524 hasta içerisinden çalismaya dahil olma kriterlerine uyan toplam 167 hasta çalismaya dahil edilmistir. Çalisma disi birakilma kriterleri; 24 saatten az yatis süresi, 18 yas alti hastalar ve bazi özel tanilar (yanik, diyaliz uygulanan renal yetersizlikli hastalar) olarak belirlendi. Çalisma baslangicinda tüm hastalarin; alindiklari servis, giris tanilari, ek hastaliklari, cerrahi operasyon varligi, mekanik ventilasyon durumu, giris Hb degeri ve yatislarindaki fiziki durumlarinin degerlendirmesi için APACHE II ve SOFA skorlari kullanildi. Hastalarin takibinde 28 gün boyunca günlük olarak SOFA, mekanik ventilasyon durumu, günlük Hb degeri (Her sabah 08.00’deki tam kan sayimi sonucu), pretransfüzyon ve posttransfüzyon Hb degeri, transfüzyon endikasyonu, kullanilan Eritrosit Süspansiyonu (ES) ünite sayisi, komplikasyonlar ve ES disi yapilan diger transfüzyonlar kaydedildi. Ayrica flebotomi miktarlari; laboratuvar teknisyenleri tarafindan, tetkikler için alinan kan miktarinin günlük olarak kaydedilmesi ile hesaplandi. Hastalar giris Hb degerlerine göre siniflandirilip, hastalik siddetini gösteren skorlar (APACHE II, SOFA) ile olan iliskisi incelendi, transfüzyon yapilan ve yapilmayan hastalarin giris Hb degerlerine göre dagilimi ve mortalite oranlari hesaplandi. Transfüzyon yapilan hastalarda; giris Hb degeri ile transfüzyon öncesi en düsük Hb degeri, transfüzyon yapilmayanlarda ise giris Hb degeri ile en düsük Hb degeri arasindaki fark ‘Hb degisim’ olarak tanimlandi. Hb degisim kavrami ile flebotomi, transfüzyon ve aneminin siddeti arasindaki iliski arastirildi. Çalismada tüm istatistiksel analiz için SPSS for Windows 15.0 versiyonu (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) kullanildi. Istatistiksel analizlerde tanimlayici istatistikler ve gruplanmis verilerde Ki-Kare testi, normal dagilima uymayan sürekli degiskenlerde non parametrik testlerden ikili gruplarda Mann-Whitney U önemlilik testi kullanildi. Tek degiskenli korelasyon analizi degerlendirilmesinde parametrik degiskenler için Pearson’s korelasyon analizi ile degerlendirilirken; nonparametrik degiskenler için Spearman’s korelasyon analizi kullanildi. Parametrelerin birbiri ile çok degiskenli korelasyon analizi degerlendirilmesinde lineer regresyon analizi kullanildi. Bütün analizlerde p degerinin < 0,05 olmasi istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.


Bulgular

Çalisma grubunun temel özellikleri; Çalisma sürecinde YBÜ’ye toplam 524 hasta kabul edildi. Bu hastalar içerisinden çalismaya dahil edilme kriterlere uygun olan 167 hasta çalismaya dahil edilmistir (Sekil 1). Hastalarin toplam YBÜ gün sayisi 1459 gün olup, YBÜ’de kalma süreleri ortalama 8,7±9,4 (min. 2-maks. 60) gün olarak hesaplanmistir.Hastalarin YBÜ’ye kabul tanilarina baktigimizda büyük bir kismi postoperatif dönemde (1) ve solunum yetersizligi (5) sebebiyle yogun bakima yatirilmistir (Tablo 1). Arastirmaya katilanlarin yaklasik yarisinin giris hemoglobin degeri 7-10 gr/dl arasindadir. Hastalarin %61,7’sine (n=103) ES transfüzyonu yapilmistir. Çalisma süresince hastalara toplam 468 ünite ES verilmistir. Hastalar giris Hb degerlerine göre siniflandirilip, hastalik siddetini gösteren skorlar (APACHE II, SOFA) ile iliskisine bakildiginda; giristeki Hb degeri 7 gr/dl ve altinda olanlarin giris APACHE II skoru ve giris SOFA degeri digerlerinden anlamli derecede daha yüksektir (Tablo 2). Yogun bakinda yapilan transfüzyon endikasyonlarina baktigimizda %63 orani ile ilk sirayi ‘düsük hemoglobin degeri’ almaktadir (Tablo 3). Çalismamizda saptadigimiz pretransfüzyon Hb degeri 7,6 gr/dl olmakla birlikte, endikasyon verilen 295 transfüzyon olayinin dagilimlari incelendiginde; 2/3 gibi büyük oranda transfüzyon eylemi, pretransfüzyon Hb degeri 7-10 arasinda iken yapilmis olup bunlarinda %61,5’i düsük Hb endikasyonuyla yapilmistir. Diger büyük kismi olusturan 89 transfüzyon eylemi ise pretransfüzyon Hb degeri 7 ve altinda iken uygulanmis, bunlarin %66,3’ü yine düsük Hb, %31,5’i hemoraji endikasyonuyla yapilmistir. Bu durumda, birçok hekimce transfüzyon esigi olarak teorikte kabul edilen 7 ve altinda, yalnizca 89 transfüzyon eylemi uygulanmis olup, 206 transfüzyon eylemi ise hekimin hastaya özgü klinik yaklasimla verdigi kararla uygulanmistir (Tablo 4). Hastalarin %90’a yakinina ilk üç gün içinde transfüzyon yapilmistir. Hastalarin yariya yakinina ise (6) yogun bakimda kaldiklari ilk gün transfüzyon yapilmistir. Yogun bakimdaki hastalardan toplam 26026,5 ml kan alinmistir. Her bir hastadan alinan kan miktari ortanca 87,0 (min. 17-maks. 718) ml’dir. YBÜ günü basina hastalardan ortalama 19,2 ml tetkik amaçli kan alinmistir. Transfüzyon alan hastalarin YB günü basina ortalama flebotomi miktari 19,57 ml iken, transfüzyon almayanlarda ise 14,45 ml olarak bulunmustur. Hastalara verilen ES ünite sayisinin gruplar arasindaki mortaliteye etkisi incelendiginde; transfüze edilen ES sayisi arttikça mortalite oranlarinin da arttigi saptanmistir (Tablo 5).


Tartisma

Hastanemiz YBÜ’de takip edilen 167 hasta üzerinde yapilan çalismamizda; transfüzyonlarin çok büyük bir kisminin ilk 3 günde gerçeklestigi, ES transfüzyon esiginin 7,6±1,2 gr oldugu, transfüzyon yapilan hastalarin mortalite oranlarinin daha yüksek oldugu ve YBÜ’de tetkik için alinan kan miktarinin da anemi ile iliskili oldugu bulunmustur. Transfüzyon kararlarinin çogunun hekimin hastaya özgü klinik yaklasimla verdigi kararlarla uygulandigi, esik Hb degerinin önemsenmedigi gözlemlenmistir. Anemi, kritik hastalarda sik karsilasilan önemli bir sorundur ve büyük bir kisminda yogun bakim ünitesine kabul sirasinda anemi mevcuttur. Bizim çalismamizda da transfüzyonlarin %90’a yakininin ilk 3 günde gerçeklesmesi, hastalarin YBÜ’ye zaten anemi sinirinda gelmis olabileceklerini ve YB öncesi dönemle ilgili etkenleri düsündürmektedir. Bu hastalarin yogun bakim izlemleri sürecinde bir çok faktöre bagli olarak anemi insidansi artmakta veya var olan anemi derinlesmektedir (1). Çalismamizda, transfüzyonlarin en büyük nedeni (7) düsük Hb degeri olarak tespit edilmistir. Transfüzyon yapilanlarin yapilmayanlara göre yogun bakimda anlamli derecede daha uzun süre kaldiklari, ölüm oranlarinin anlamli derecede daha yüksek oldugu saptanmistir. Kritik hastalardaki anemi nedenleri multifaktöriyeldir. Bu faktörlerden biri olarak tani amaciyla kritik hastalardan kan alinmasi, göz ardi edilen ancak aneminin en önemli nedenlerinden biridir. Bu miktar, çalismalarda ortalama 40-41 ml/gün olarak bildirilmistir (4). Yapilan çalismalar tani amaçli flebotomiler ile eritrosit transfüzyonu miktari arasinda pozitif bir korelasyon oldugunu göstermistir (5). Çalismamizda anemi ciddiyetindeki artisin, flebotomiyle zayif biçimde korelasyon göstermesine ragmen çok degiskenli regresyon analizi ile flebotominin bagimsiz bir etken oldugu saptandi. Çalismamizda günlük tetkik amaçli alinan kan miktari, litaretürdeki ortalamanin altinda olup, YBÜ günü basina ortalama 19,2 ml’dir. Bunun sebebi olarak hekimlerin mali disiplin uygulamalari, gereksiz tetkik istekleri açisindan uyarilmasi ve konuyla ilgili literatürlerin hekimlerce dikkate alinmasi olarak düsünülebilir. Kritik hastalarda anemiye tolerans; hastanin klinik durumu, eslik eden komorbiditeler ve dolasan volüme bagli olarak degismektedir. Dolayisiyla hastalarin transfüzyon gereksinimleri ve hangi düzeyde transfüzyon yapilmasi gerektigi hastanin klinigi ile birlikte degerlendirilmelidir. Bu konuyla ilgili pek çok çalisma bildirilmistir (4,5,6). Chohan ve ark.’nin yaptigi çalismada ES transfüzyon esigi 7,8 olarak bildirilirken, Corwin ve ark.’nin yaptigi çalismada 8,6, Vincent ve ark.’nin yaptigi çalismada 8,4, Rao MP ve ark.’nin yaptigi çalismada ise 8,5 olarak belirtilmistir (25-27). Çalismamizda literatürlerle uyumlu biçimde ES transfüzyon esigi olarak 7,6±1,2 gr bulunmustur. Ortalama posttransfüzyon Hb degeri ise 9,3±1,2 gr/dl’dir. Yapilan toplam 295 transfüzyon kararini inceledigimizde, birçok hekimce transfüzyon esik degeri olarak teorikte kabul edilen 7 ve altinda, yalnizca 89 transfüzyon eylemi uygulanmis olup, 206 transfüzyon eylemi ise hekimin hastaya özgü klinik yaklasimla verdigi kararla uygulanmistir. Ancak 7 ve üzerinde yapilan transfüzyonlarin %61,5’inde transfüzyon endikasyonunun ‘düsük Hb’ olarak tanimlandigi görülüp, bu durumun hekimin endikasyon tanimina yeterli önemi vermemesinden kaynaklandigini düsündürmektedir. Konuyla ilgili yapilan, transfüzyon tibbinda ilk büyük randomize çalisma, Hebert ve ark.’nin yaptigi “TRICC çalismasidir” (23). Sekiz yüz otuz sekiz hastalik bu çalismada transfüzyon stratejisi ile mortalite ve morbidite arasinda güçlü bir iliski ortaya konmustur (22). Serbest transfüzyon stratejisi (Hb 10-12 gr/dl arasinda tutuldugu ve Hb’nin <10 gr/dl oldugunda transfüzyonun yapildigi grup) ile kisitlanmis transfüzyon stratejisini (Hb 7-9 gr/dl arasinda tutuldugu ve Hb <7 gr/dl oldugunda transfüzyon yapildigi grup) karsilastirilmistir. Bu çalismada transfüzyon sinir endikasyonu Hb degeri 7-9 gr/dl önerilmis ve Hb düzeyinin 7 oluncaya kadar transfüzyon yapilmamasinin mortaliteyi arttirmadigi gösterilmistir. Kisitlanmis transfüzyon rejimi ile özellikle 55 yasindan küçük hastalarda daha düsük mortalite oranlari (%6’ya karsilik %13) elde edilmistir. Bizim çalismamiz sürecinde ise yogun bakimda takip edilen hastalarin %35,9’u kaybedilmistir. Hastalarin yogun bakima giriste ek hastaliklarinin bulunmasi ile mortaliteleri arasinda anlamli bir iliski bulunmadi ancak giris APACHE II ve SOFA skoru yüksek olan yani klinigi daha kötü olan hastalarin daha fazla transfüzyon ihtiyaci olmustur. Hastalara verilen ES sayisi arttikça mortalite oranlarinin da arttigi saptanmistir. Yogun Bakimda “Anemi ve Kan Transfüzyonu grubunun” ileriye dönük olarak yaptiklari bir baska çalismada 3534 hasta ele alinmistir. Transfüzyon uygulananlarda mortalite orani belirgin daha yüksek (9) bulunmustur. Transfüze edilen ünite sayisi arttikça, mortalite riski de artmaktadir. Ek olarak bu çalisma kan transfüzyonu, organ fonksiyon bozuklugu ve artmis mortalite arasinda bir iliski olduguna dair kanitlar sunmaktadir (4). Amerika Birlesik Devletleri’nde “CRIT çalismasi” olarak adlandirilan çalismada, takibe alinan 4892 hastada (ortalama yas: 60 yil) klinik sag kalim ile anemi ve kan transfüzyonlarinin iliskisi incelenmistir. Klinik sag kalim ile transfüze edilen kan miktarinin birbirinden bagimsiz faktörler oldugu açiklanmistir (28). APACHE II ve SOFA ile hastalik siddeti belirlenen hastalarin hastaligin ciddiyeti ile transfüzyon ünite sayisi arasinda korelasyon bulunmustur. Ayrica multivaryant analizlerde transfüzyon yapilan eritrosit süspansiyonu miktari yogun bakimda veya hastanede kalis süresinde artma yönünde bir iliski saptanmistir. Yakin zamandaki “SOAP çalismasinda” 3147 kayitli hastadan %33’ü transfüzyon almistir. Transfüzyon alan ve almayan benzer hastalarin mortalite oranlari karsilastirildiginda, transfüzyon almayan hastalarda mortalitenin daha yüksek oldugu saptanmistir. Bu durumda SOAP çalismasi; CRIT ve ABC çalismalarina göre tersini söylemektedir. Çalismada bu durumun Avrupadaki lökositten arindirma uygulamasindan kaynaklanabilecegi bildirilmistir (29). Bütün bu çalismalar degerlendirildiginde anemi tedavisinde asil amacimiz ne olmali? Sadece düsük Hb için transfüzyon gerçeklestirirsek, elbette Hb düzeyini yükseltmeyi basaririz. (Her 1 Ü ES için 1 g/dl) Fakat birçok klinisyen; oksijen sunumunu ve kullanimini arttirmayi ana hedef olarak görmektedir. Kuskusuz oksijen sunumu anemide azalir (30). Ancak, gerekli O2 sunumunu arttirma girisimlerine ragmen, doku oksijenasyonu veya O2 kullanimini arttiran sonuçlara ulasilamamistir (31). Prospektif randomize kontrollü çalismalar ve meta-analizlerde, oksijen kullanimi ve oksijen sunumunun normal üstü degerlerinin temin edilmesinin faydalarinin dogrulanmasi saglanamamistir. Ayrica bu stratejinin belki de kötü klinik sonuçlar ve artan mortaliteyle sonuçlanabilecegini bildirmislerdir. Bu tartismalara ragmen çogunlukla klinik amaç, kritik hastalarin tedavisinde oksijen sunumunu düzeltmektir (31). Henüz kritik hastalarda Hb 5 ile 7 g/dl arasinda transfüzyonun fayda ve zararlarini arastiran çalisma bulunmamaktadir. Bir çok merkezli çalismada transfüzyonu reddeden hastalarda postoperatif çikislarinda, Hb < 5,1 g/dl oldugunda net olarak artan mortalite ve morbidite gösterilmistir (32). Anemi degerlendirmesi; Hb ve Hct ölçümleri ile yapilir. Dolasimdaki eritrosit kitlesi ile plazma arasindaki iliskide düsünülmelidir. Kritik hastalarda; her ikisini birden ciddi biçimde degistiren bir çok faktör vardir. Anemi varliginda, tedavi ve patofizyoloji ayni anda degerlendirilmelidir. Bu ayrinti büyük çalismalarda sikça belirsizdir çünkü ölçümü zor, pahali, istatistiksel analizi saglayacak siniflandirma zordur (8). Yogun bakim ünitelerinde kan transfüzyonu siklikla uygulanmakta, transfüzyon sinirlari konusunda belirlenmis protokoller bulunmamaktadir. Transfüzyon uygulamalarinda ciddi degiskenlik görülmekte, aneminin etkin tedavisi ve klinik sagkalim üzerine etkisi tam olarak tanimlanamamaktadir. YBÜ’deki degisik tipteki hasta popülasyonuna standart bir transfüzyon protokolü uygulanamaz. Ayrica hastalarin bireysel olarak anemiye toleransi transfüzyon konusunda karar verirken en önemli faktördür. Her bir hastanin akut Hb düsüsüne karsi kompansasyonunu incelemek gerekir. Bugün transfüzyon pratigindeki en büyük sorun; bireysel olarak anemiye tolerans ve adaptasyonun tespit edilmesindeki zorluktur.


Sonuç

Hekimler, hastalarin bireysel olarak anemiyi kompanse ve tolore etme yetenegini hesaba katmali, transfüzyon endikasyonunu belirlemeli ve sadece Hb degerini temel alarak transfüzyon karari vermemelidir. Transfüzyonun; immunolojik ve inflamatuar sonuçlariyla birlikte risk ve yararlari da düsünülerek ideal nokta belirlenmelidir.


Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.


1. Nguyen BV, Bota DP, Melot C, Vincent JL. Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit care Med . 2003;31:0-406.

2. DeBellis RJ. Anemia in critical care patients: incidence, etiology, impact, management, and use of treatment guidelines and protocols. Am J Health Syst Pharm . 2007;64:0-14.

3. Hebert PC, Tinmouth A, Corwin H. Anemia and red cell transfusion in critically ill patients. Crit Care Med . 2003;31:0-672.

4. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA . 2002;288:0-1499.

5. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the ICU. Is there a reason? Chest . 1995;108:0-767.

6. Chohan SS, McArdle F, McClelland DB, Mackenzie SJ, Walsh TS. Red cell transfusion practice following the transfusion requrements in critical care (TRICC) study: prospective observational cohort study in a large UK intensive care unit. Vox Sang . 2003;84:0-211.

7. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-Current clinical practice in the United States. Crit Care Med . 2004;32:0-39.

8. Walsh TS, Saleh EE. Anaemia during critical illness. Br J Aneesth . 2006;97:0-278.

9. Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, Pearl RG, Gubler KD, Enny C, et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med . 1999;27:0-2346.

10. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. Anemia and Blood Transfusion in Critically ill Patients. JAMA . 2002;288:0-1499.

11. Low LL, Harrington GR, Stolzfus DP. The effect of arterial lines on blood-drawing practices and costs in intensive care units. Chest . 1995;108:0-216.

12. Napolitano LM. Scope of the problem: epidemology of anemia and use of blood transfusions in critical care. Critical Care . 2004;8:0-1.

13. Timouth AT, Mclntyre LA, Fovler RA. Blood conservation strategies to reduce the need for red blood cell transfusion in critically ill patients. CMAJ . 2008;178:0-49.

14. Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Transfusion practice in the critically ill. Crit Care Med . 2003;31:0-668.

15. Vincent JL, Sakr Y, Creteur J. Anemia in the intensive care unit. Can J Anesth . 2003;50:0-53.

16. Scharte M, Fink MP. Red blood cell physiology in critical illness. Crit Care Med . 2003;31:0-651.

17. Rogers JT. Ferritin translation of IL-1 and IL-6: the role of sequences up stream of the start codons of the heavy and light subunit genes. Blood . 1996;87:0-2525.

18. Rao MP, Boralessa H, Morgan C, Soni N, Goldhill DR, Brett SJ, et al. Blood component use in critically ill patients. Anaesthesia . 2002;57:0-530.

19. Corwin HL, Abraham E, et al. Anemia and blood transfusion in the critically ill: Current clinical practice in the US. Crit Care Med . 2001;29:0-0.

20. Hébert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, et al. Variation in red cell transfusion practice in the intensive care unit: a multicentre cohort study. Crit Care . 1999;3:0-57.

21. Carson JL, Hill S, Carless P, Hebert P, Henry D. Transfusion triggers: a systematic review of the literature. Transfus Med Rev . 2002;16:0-187.

22. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Trials Group. N Engl J Med . 1999;340:0-409.

23. Hébert PC1, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, et al. A Canadian survey of transfusion practices in critically ill patients. Crit Care Med . 1998;26:0-482.

24. Marshall JC. Transfusion trigger: when to transfuse? Crit Care . 2004;8:0-31.

25. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Blood Transfusion and the Anaesthetists. &rsquo. 0;0:0-0.

26. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical practice in the United States. Crit Care Med . 2004;32:0-39.

27. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med . 2006;34:0-344.

28. Cavill I. Eritropoiesis and iron. Best Pract Res Clin Haematol . 2002;15:0-399.

29. Hebert PC, Van der Linden P, Biro G, Hu LQ. Physiologic aspects of anemia. Crit Care Clin . 2004;20:0-187.

30. Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion . 2002;42:0-812.