Giris

Son 10 yilda anestezi uygulamasinin güvenirligi giderek artmaktadir. Bununla birlikte perioperatif zaman diliminde bir hastanin birçok ilaca maruz kalmasi sebebiyle öngörülemeyen ilaç yan etkilerinden dolayi anestezi uygulamasi hala çok riskli olarak adledilmektedir. Genel anestezi sirasinda gelisen anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar nadir olarak görülmesine ragmen çogunlukla ciddi seyreder ve gelistiginde olgularin yaklasik %0,65-%2’sinde ölümle sonuçlanabilmektedir. Anafilaksi reaksiyonlarinin anestezi uygulamalari sirasinda görülme sikligi 1:5000-1:25,000dir (1). Atropin anestezi pratiginde her ne kadar çok kullanilan bir ilaç olsa da, bu ilacin alerjik potansiyeline karsi yeterli farkindalik mevcut degildir (2). Anesteziye bagli anafilaksi olgulari gözden geçirildiginde atropin anafilaksisi bugünkü literatürde çok az sayida olgu (2,3) ile nadiren dikkat çeken bir konu olarak yerini almistir. Bu olgu sunumunda Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Egitim ve Arastirma Hastanesi ameliyathanesinde total abdominal histerektomi ve bilateral salfingooferektomi yapilan 51 yasindaki bayan hastada ameliyat bitiminde uygulanan atropine karsi gelisen anaflaktoid reaksiyon anlatilacaktir. Bu olgu ile anestezi uygulamasi sirasinda anestezistlerin atropin anafilaksisi konusundaki farkindaliginin arttirilmasi amaçlanmistir.

Olgu Sunumu

Hastanemiz Kadin Hastaliklari ve Dogum Klinigi’ne mensturasyon düzensizligi nedeniyle basvuran 51 yasindaki bayan hastaya yapilan probe küretaj (PC) sonrasi, kompleks atipili hiperplazi saptanmistir. Teshis sonrasi total abdominal histerektomi ve bilateral salfingoooferektomi operasyonu planlanmistir. Anesteziyoloji poliklinigimizde yapilan preoperatif degerlendirmede, özgeçmisinde günübirlik anestezi haricinde anestezi ve alerji öyküsü saptanmamistir. Alerji öyküsüne soygeçmis sorgulamasinda da rastlanilmamistir. Hastanin bilinen antihipertansiyon ve antitiroid ilaç kullanim hikayesi mevcuttur. Preoperatif rutin hemogram, biyokimya tetkiklerinde, EKG ve PA akciger filmlerinde patolojik bir bulgu saptanmayan hasta ASA II risk sinifinda ve Mallampati II olarak degerlendirilmistir. Ameliyat günü, hasta elektif cerrahi için ameliyat odasina alinarak monitorizasyonu (EKG, periferik oksijen saturasyonu [SpO2] ve noninvaziv arteryal tansiyon [TA]) yapildi. Anestezi indüksiyonu öncesi vital bulgulari (TA:159/87 mmHg, kalp tepe atim hizi: 107 atim/dk. SpO2: %100) kaydedildi. Periferik damar yolu açildiktan sonra premedikasyon amaçli 0,05 mg.kg-1 midazolam i.v. puse uygulandi. Anestezi indüksiyonu 2 mg.kg-1 propofol, 0,5 mg.kg-1 roküronyum i.v. ile yapildi. Komplikasyonsuz orotrakeal entübasyon sonrasi %6 Desfluran, 3 lt/dk Oksijen (O2) ve 3 lt/dk Azot protoksit (N2O) ile anestezi idamesine geçildi. Intraoperatif cerrahi ve anestezi komplikasyonu gözlenmedi. Anestezi idamesi sirasinda 45 dakika arayla 10’ar mg rokuronyum i.v. uygulandi. Hastanin intraoperatif sivi resüsitasyonu 2000 cc kristalloid (Izolen-S) ve 500 cc kolloid solüsyonlar (Gelofusine) ile saglandi. Ameliyat boyunca hemodinami (TA: 110/60 mmHg, nabiz 80 atim/dk), solunum parametreleri (etCO2: 32 mmHg) ve oksijenizasyon (SpO2: %99-%100) stabil seyretti. Hastanin intraoperatif diürezi 1,5 ml.kg-1.saat-1 olarak kaydedildi. Cerrahi prosedür 120 dakika sürdü. Postoperatif agri kontrolü için 1,5 mg.kg-1 tramadol HCl (Ultramex®), antiemezis için 10 mg Metoklopramid HCI (Primperan®) ve antiülser tedavi için 50 mg ranitidin (Raniver®) cerrahi prosedürün bitiminden 45 dakika önce uygulandi. Cerrahi girisimin bitimiyle anestezi idamesi sonlandirildi. Hastanin ekstübasyon asamasinda, dekürarizasyon için uygulanan neostigminin kolinerjik etkilerini önlemek amaciyla 0,01 mg.kg-1 atropin i.v. yapildi. Hastada i.v. atropin enjeksiyonunu takiben tasikardi (kalp tepe atim hizi 140 atim/dk) gözlendi. Atropin dozundan kisa bir süre sonra enjeksiyon uygulanan periferik damar yolundan baslayarak, bas-boyun bölgesi ve sonrasinda tüm vücuda yayilan, basmakla solmayan, gode birakmayan makülopapüler döküntüler gelisti. Anjiyoödem görünümünde gelisen anaflaktoid reaksiyonun, bas ve boyun bölgesinde hava yolu güvenligini tehdit eder büyüklükte olmasi üzerine metilprednizolon 4 mg.kg-1, ranitidin 50 mg ve feniramin maleat 1 mg.kg-1 i.v. puse uygulandi. Yirmi cc/kg’dan kristalloid solüsyon ile sivi resüsitasyonu yapildi. Hemodinamik parametrelerinde (KTA: 110/dak, TA: 100/50 mmHg) %25’den fazla degisme kaydedilmedi. Oksijen saturasyonunda bozulma gözlenmedi. Aksiller ve frontal bölgeden ölçülen Ates: 38,0 °C olmasi üzerine hizlica eksternal sogutmaya geçildi. EtCO2 degerleri 35-38 mmHg civarinda seyretti. Hastanin isi artisi ve hemodinamik parametreleri kontrol altina alindiktan sonra, tekrar edilen fizik muayenesinde boyun bölgesindeki ödemin geriledigi fakat periorbital, kulak ve alt ekstremitelerindeki ödemin devam ettigi görüldü. Hasta, havayolu güvenligi için orotrakeal entübe olarak eriskin yogun bakim ünitemize interne edildi. Anjioödem tablosunda düzelme oluncaya kadar mekanik ventilasyon destegine devam edildi. Sivi resüsitasyonuna devam edilirken 8 saat araliklarla 2 mg.kg-1 dozunda metilprednizolon tedavisine devam edildi. Klinik tablodaki düzelme ile beraber acil hava yolu önlemleri alinarak hasta ekstübe edildi. Yirmi dört saatlik takip ve tedavi sonrasinda anjioödem tablosu ve genel durumu düzelmesi üzerine hasta steroid tedavisi düzenlenerek servise taburcu edildi.

Tartisma

Atropinin yan etkileri incelendiginde literatürde sinirli sayida veriye ulasilmakla birlikte, yayinlanan olgu sunumlarinin çogunun atropin içeren göz damlalarina karsi olustugu bildirilmektedir. Atropine karsi olusan yan etkiler toksik ve alerjik olmak üzere iki gruba ayrilmaktadir (3,4). Atropine karsi ortaya çikan toksik reaksiyon ilacin antikolinerjik etkisinden meydana gelmektedir (5). Lokal olarak uygulanan atropinin sistemik toksisistesi tasikardi, takipne, vücut sicakliginda artis, huzursuzlukla kendini gösteren SSS stimulasyonu, konfüzyon, psikiyatrik reaksiyonlar, delirium ve arada bir meydana gelen nöbetlerle kendini göstermekte ciddi bir intoksikasyon SSS depresyonu, koma, dolasimsal ve solunumsal yetmezlikle ölüme neden olabilmektedir (6). Bu reaksiyon kisiler arasi degiskenlik göstermekte normal dozlarda da ortaya çikabilmektedir. Literatürde bazi olgu sunumlarinda eriskinler için 100 mg hatta daha azini içeren dozlarda mortal olgular bildirilirken atropinin 1 gr dozuna ragmen iyilesen olgular da bildirilmistir (4). Stokes ve ark.’nin yaptigi prospektif bir çalismada Güney Karolina Oftalmolojik Cemiyeti üyelerine muayenehanelerinde kullanmis olduklari topikal tanisal ilaçlara ait gözlemledikleri yan etkileri bildirmeleri istenmistir. Iki yil boyunca bildirilen olgular arasinda atropinli göz damlalarina bagli olarak 26 lokal oküler reaksiyon, 31 orta sistemik reaksiyon ve 2 tanesi asmatik atak, 1 tanesi konvülziyon ve 1 tanesi tasikardi olmak üzere 4 tane ciddi reaksiyon bildirilmistir (7). Economas ve Kanakis 0,5 mg intramüsküler atropin uygulamasi sonrasi 65 yasindaki hastada gelisen ciddi tasikardi ve midriazisi bildirmislerdir (5). On iki yasindaki bir kiz çocugunda yine atropinli göz damlasi sonrasi gelisen ciddi toksik reaksiyon tanimlanmis (4), 2 yasindaki bir erkek çocugunda da 1,6 mg topikal dozla gelisen ölümcül bir olgu bildirilmistir (8). Bu çalismalar ve olgular göz önüne alindiginda atropinin topikal uygulamasina bagli gelisen toksik reaksiyonlar oldukça fazladir ve maruziyetin ortadan kaldirilmasiyla düzelmektedir. Bununla birlikte bizim olgumuzda da tarif edilen atropine karsi alerjik reaksiyona literatürde ancak birkaç olguda rastlanmaktadir. Aguilera ve ark. (3) 38 yasinda varis cerrahisi geçirecek hastada spinal anestezi sonrasi gelisen bradikardinin tedavisinde uygulanan 0,01 mg.kg-1 atropin uygulamislar ve sonrasinda tansiyon düsüklügü ile birlikte ciddi tasikardi, fasial ve göz kapagi ödemi ile birlikte jeneralize ürtiker ve ciddi kasinti gözlemlemislerdir. Bu olguda 1 ay sonra yapilan intradermal atropin testi pozitif olarak bulunmustur. olgumuzda anafilaktoid reaksiyonun etken maddesini belirlemede degerli bir test olan “prick to prick” testi hastamiza önerilmesine ragmen hastamiz testi kabul etmemistir. Coelho ve ark. (2) ise elektif lumbar spinal cerrahi yapilacak hastada bizim olgumuzla ayni sekilde anestezinin bitiminde nöromüsküler blokajin geri döndürülmesi asamasinda ciddi tansiyon düsüsü kalp hizinda artis ve jeneralize eritem gözlemlemislerdir. Arastirmacilar anaflaksinin acil tedavisi sonrasinda hastadan serum triptaz düzeyleri göndererek ve sonrasinda özel bir alerji laboratuvarinda deri testleri yaptirmislar ve deri testlerinde hastada hem tramadole hem de atropine karsi zayif deri reaksiyonlari gözlenmistir. Sonuçta arastirmacilar ameliyathanede karsilastiklari ani gelisen anafilaksi durumunun tramadol uygulamasindan 1 saat sonra ancak atropinden hemen sonra olmasi nedeniyle bu olguyu atropin anafilaksisi olarak yorumlamislardir. Serum triptaz testinin sensitivitesi %75, spesifitesi %51 olarak belirtilmistir (9). Yarilanma ömrü 2 saat oldugu için serum triptaz seviyesine ilk 6 saatte bakilmalidir (10). Bizim bu hastada serum triptaz bakma imkanimiz olamadi. Aguilera ve Coelho’nun bildirdikleri olgularda oldugu gibi bizim olgumuzda da baslangiç semptomlari histamin aracili kapiller dilatasyon ve permiabilite artisi nedeniyle öncelikle kütanöz olarak baslamistir. Yine bu iki olguda artmis kapiller permiabiliteye bagli olarak intravasküler volümün düsmesi ani arteriyel tansiyon düsüsüne neden olurken bizim olgumuzda sivi resustasyonunun hizli baslamasi nedeniyle bu tansiyon düsüsü çok belirgin olarak görülmemistir. Bu da vazopressör ihtiyacini ortadan kaldirmistir. Anafilaksinin ortaya çikis zamanina bakildiginda olgumuzda tarif ettigimiz reaksiyon atropin yapilmasini takiben saniyeler içinde gelismistir. Anafilaksi reaksiyonu antijen parenteral yolla verilmisse 5-30 dakika içinde, oral alinmissa ilk iki saatte gelisir (2). Her ne kadar anafilaktoid ajanin deri testiyle belirlenmesi burada altin standardi olustursa da reaksiyon öncesi son yarim saate kadar baska ilaç yapilmamis olmasi gelisen reaksiyonun atropine bagli olma ihtimalini kuvvetlendirmektedir. Anafilaksi atagi tamamen düzeldikten saatler sonra yeni bir epizod baslayabilir ve bu duruma bifazik anafilaksi denir (11). Bifazik anafilaksi %6 oraninda görülebilir. Ilk semptomlar düzeldikten sonra 1,3-28,4 saat sonra gelisebilir (12). Bizim hastamiz da bifazik anafilaksi ihtimali nedeniyle yogun bakimda 24 saat süreyle takip edilmistir. Günlük anestezi pratiginde sik kullanilan ilaçlara karsi anafilaktoid reaksiyon gelisme ihtimali gözönünde bulundurularak sadece literatürde çok sik yer alan ajanlar için degil herhangi bir ilaç uygulamasi sirasinda kurtarici ilaçlar en hizli sekilde uygulanmali tekrar anafilaktoid reaksiyon gelisme ihtimaline karsi yogun bakim önlemleri alinmalidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.